黃榮清 羅恒斌 毛文華 王樹文

云南省云縣人民醫(yī)院外二科，云南云縣 675800

胸腰椎骨折屬于常見脊柱損傷，主要是因為外力引發(fā)胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，在青壯年患者中致傷原因主要是高能量損傷，而老年患者則主要是因為自身存有骨質(zhì)疏松。傳統(tǒng)治療存有很多問題，比如脊柱畸形、椎管狹窄糾正不良，脊髓受壓無法有效緩解，脊柱三維空間無法正確復(fù)位等。自從20 世紀80年代將椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在脊柱骨折中，胸腰椎骨折治療便取得了前所未有的進步，采用該方式處理可以使得椎體高度和生理弧度得到有效恢復(fù)，并且能保障移位骨塊逐漸恢復(fù)到原解剖結(jié)構(gòu)，還可實現(xiàn)更好的固定，進而達到有效持久的減壓，此外該方式還有復(fù)位滿意、手術(shù)創(chuàng)傷小及固定堅強等優(yōu)勢。我院屬于縣級醫(yī)院，近十余年來逐漸將椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在脊柱骨折尤其是胸腰椎骨折患者中，取得了比較良好的效果。為了進一步提高臨床治療效果，筆者針對椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的進展進行了分析，希望對相關(guān)工作有所幫助，現(xiàn)綜述如下。

1 椎弓根釘內(nèi)固定特點

椎弓根釘內(nèi)固定在當前的應(yīng)用越來越普遍，取得的效果也比較明顯，無論理論還是臨床都達到了一定的高度，其研究方向逐漸從以往宏觀領(lǐng)域往微觀領(lǐng)域發(fā)展。在20 世紀40s 就有學(xué)者將椎弓根釘內(nèi)固定應(yīng)用在脊柱骨折中，但其廣泛應(yīng)用還得追溯到20世紀70 s，當時國外學(xué)者Camille 與Steffee 等人報道應(yīng)用該技術(shù)治療技術(shù)骨折取得了比較良好的臨床效果，之后該技術(shù)的應(yīng)用就逐漸廣泛開來[1]。Yue 等學(xué)者認為椎弓根釘內(nèi)固定主要是利用椎弓根將螺釘擰入椎體之中，以此達到錨固的效果，同時還能利用椎弓根釘和縱向連接棒的加壓與撐開等，提供堅強內(nèi)固定脊柱內(nèi)固定生物學(xué)原則；Anekstein 等則利用動物生物力學(xué)實驗證明傷椎的固定可增強椎弓根螺釘固定強度；Stanford 等針對6 種內(nèi)固定系統(tǒng)中的椎弓根釘進行了試驗，包括靜態(tài)壓縮彎曲試驗與動態(tài)壓縮彎曲疲勞試驗，結(jié)果顯示萬向尾型椎弓根釘?shù)那d荷要明顯比直尾型更小，而釘棒連接處采取表面光滑度較高、釘尾較厚的螺釘，能降低疲勞斷裂[2]。總的來說，椎弓根釘內(nèi)固定在國外的研究已經(jīng)十分廣泛，關(guān)于其特點也有很多方面的學(xué)說，但基本上都表明其能取得比較良好的效果。

2 胸腰椎椎弓根釘內(nèi)固定的解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸腰椎椎弓根起于椎體兩側(cè)后上端，屬于脊柱最強部位，其上下緣也稱作椎上切跡與椎下切跡，它們與相鄰的上下椎骨切連接，以此形成椎間孔，在該孔中含有十分豐富的血管與脊神經(jīng)，并且孔內(nèi)還有脂肪組織與少量纖維組織等。其解剖參數(shù)主要包括：椎弓根高度（PH）、椎弓根寬度（PW）、椎弓根橫斷面夾角（PTA）、椎弓根矢狀面夾角（PSA）等。有學(xué)者對椎弓根的斷面進行了深入的研究與探索后發(fā)現(xiàn)，不同椎體弓根與同一椎弓根不同斷面，它們的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)往往要比外側(cè)的皮質(zhì)厚2～3 倍；此外，在椎弓根的影像解剖學(xué)研究中則發(fā)現(xiàn)椎弓根在X 線片上往往呈現(xiàn)卵圓形。

3 胸腰椎椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)分析

3.1 特點

椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)是椎體后方最為堅強的結(jié)構(gòu)，常見的特點有以下一些[3]：①其早期的復(fù)位內(nèi)固定十分牢固；②采取的是短節(jié)段固定方式；③固定可恢復(fù)脊柱正常的生理弧度；④可以盡快恢復(fù)椎管的橫截面積，并且迅速重建其脊柱的穩(wěn)定性，進而達到有效減壓的效果，同時解除脊神經(jīng)的壓迫作用，使得神經(jīng)功能更快地恢復(fù)；⑤能充分植骨融合，植骨融合率較高；⑥能早期下床活動，減少并發(fā)癥?？傊?，這種系統(tǒng)應(yīng)用的是在骨折鄰椎置入椎弓根釘處理，這樣便能利用局部撐開或者角度釘將脊柱的生理曲度恢復(fù)，然后進一步予以固定減壓和植骨融合術(shù)處理，就能達到比較理想的治療效果。

3.2 置入要點

從各類研究與報道中可以看出，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療成功的關(guān)鍵主要包括進釘點的確定、置釘方向及置釘深度，為此應(yīng)做好如下幾點：首先，操作人員應(yīng)了解、掌握并熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖結(jié)構(gòu)，并且要詳細掌握不同椎體的進針方向與角度及方式。從相關(guān)研究中可以看出，常用的進針點確定方法主要有Weistein法與AO 法，其中一些學(xué)者認為進針應(yīng)選擇小關(guān)節(jié)下緣和關(guān)節(jié)中線交點外側(cè)3 mm，并且使釘和矢狀面呈5～10°，而部分學(xué)者則認為采用“人字嵴”法定位，并且上腰椎椎弓根和脊柱矢狀面呈10～15°[4]。其次，可以采取C 型臂X 線機透視指引下完成手術(shù)，這樣能更好的確定骨折椎體，同時能更好的觀察螺釘位置與方向及深度，若出現(xiàn)偏差也能及時矯正，此外還能觀察復(fù)位情況，避免復(fù)位較差或過度撐開[5]。然后，進針時應(yīng)對針在骨質(zhì)內(nèi)及穿出骨質(zhì)時的感覺進行仔細體會，并且要仔細體會探針檢查骨洞底部及四壁是否屬于骨質(zhì)。最后，術(shù)前要對臨床及影像進行全面仔細的檢查，融合節(jié)段則要正確與慎重選擇。

3.3 并發(fā)癥

雖然椎弓根釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折中的應(yīng)用與效果越來越明顯，但是其依舊存有一些并發(fā)癥或失誤，應(yīng)加強重視。比如，椎弓根定位不準及錯位固定，椎弓根骨折、復(fù)位不佳、神經(jīng)根與血管損傷，過度復(fù)位，矯正度喪失，椎弓根螺釘斷裂、折彎及松動脫出等[6]，為此術(shù)前應(yīng)采取透視引導(dǎo)，確保操作準確與謹慎，力求一次穿刺成功，準確定位，保障進針及置釘方向與深度等。

4 椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的進展

4.1 椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎弓根植骨（自體骨）

采取椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎弓根、椎板植骨融合，可以在手術(shù)難度不增加的前提下，采取傷椎椎弓根撬撥終板后進行復(fù)位處理，此時植骨不僅可以即刻恢復(fù)椎體高度，而且能當做支架而實現(xiàn)爬行替代的效果，進而強化生物學(xué)穩(wěn)定性[7]。此外，采取椎弓根植骨術(shù)處理，可以將塌陷椎體內(nèi)的骨質(zhì)缺損彌補，并將中部終板進行復(fù)位，避免椎間盤的再次陷入。有學(xué)者[8]通過研究后認為，傷椎椎弓根中進行植骨可以確保椎體前緣充實，而早期可以對椎體中部與前緣起到撐開的效果，骨性愈合之后能更好地維持椎體的前緣高度，同時也能更好地維持脊柱的生理曲度。近幾年，有學(xué)者[9]通過研究發(fā)現(xiàn)爆裂骨折椎體前柱若單純采取后路椎弓根釘內(nèi)固定治療十分有限，特別是對于重建作用效果并不理想，加上脊柱穩(wěn)定性難以恢復(fù)，故而大部分學(xué)者認為短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療爆裂骨折，還需要進一步結(jié)合椎體內(nèi)植骨才能取得更好的效果，甚至還需要結(jié)合前路手術(shù)減壓、植骨、固定。從這些可以看出，為了提高胸腰椎骨折的臨床效果，應(yīng)根據(jù)實際的情況，合理結(jié)合椎弓根植骨處理。筆者根據(jù)參考、報告及自身經(jīng)驗，認為胸腰椎骨折患者若大部分鄰近椎間盤未受到損害，則對于受損脊柱節(jié)段穩(wěn)定性有著很高的價值，這樣就能促使植骨部分恰好在合乎生物力學(xué)的傷椎中，使得前柱支撐功能得以明顯增強。此外，采取自體骨移植，可以減少自身機體的排斥反應(yīng)，促使植骨更快康復(fù)與愈合。

4.2 椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形

經(jīng)傷椎椎弓根植骨所需的骨塊往往要從異處獲取，加上獲取的骨塊充填無法實現(xiàn)完全切合，存有不同程度的不勻稱與不確實等，而且骨愈合的時間較長，這些都使得椎體穩(wěn)定性與強度無法快速重建[10]。有學(xué)者在胸腰椎骨折患者中植入自固化磷酸鈣人工骨，采取椎體內(nèi)灌注形成術(shù)處理，結(jié)果顯示椎體的強度得到明顯增強，同時又能作為支架來實現(xiàn)爬行替代，促使椎弓根釘應(yīng)力降低，加上該人工骨有很好的生物相容性，操作簡單及填充確實等優(yōu)勢，逐漸被臨床醫(yī)師與患者接受。一直以來，重建椎體的強度與穩(wěn)定性十分關(guān)鍵，筆者認為可采取外側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突間及椎板間植骨處理，這種處理方式在一定程度上能盡量減少脊柱運動單位，同時還能加速鄰近組織間的退變，從而促使植骨后更快的融合與康復(fù)。

4.3 傷椎一側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定并對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨

部分學(xué)者治療胸腰椎骨折采用傷椎一側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定并對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療，對隨訪結(jié)果進行分析可知，十分良好，并對該種方法的優(yōu)勢進行了探討，認為主要有這樣一些方面：可以保留脊柱的活動節(jié)段，并且能增強它們的穩(wěn)定性；傷椎椎弓根完整，便可采取短椎弓根釘植入，此時能達到把持作用，并且能將椎體撐開，恢復(fù)其高度與序列；術(shù)后能早期下床活動，并能很好的預(yù)防各類并發(fā)癥；降低斷釘斷棒發(fā)生率，并提高脊柱融合率等。

5 結(jié)語

總的來說，應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折可以取得比較良好的效果，優(yōu)點主要包括：提供脊柱即刻穩(wěn)定性，可降低神經(jīng)受損機會；三柱固定利用縱向撐開，從而恢復(fù)椎體高度，并間接復(fù)位骨塊；良好矯正后凸畸形，緩解了患者的疼痛；較前路手術(shù)來說創(chuàng)傷較小；允許患者進行早期下床活動，降低并發(fā)癥發(fā)生率等。此外，近幾年微創(chuàng)技術(shù)及解剖與影像研究的不斷發(fā)展與應(yīng)用，使得在治療胸腰椎骨折中有了更廣泛的突破，相信在不久以后，椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折將會得到更大的進步與發(fā)展。

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