馬云珍

云南省曲靖市陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南曲靖 655600

近年來，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠主要指胚胎組織或者孕囊于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處著床的現(xiàn)象，屬于異位妊娠，患者病情一旦獲得確診，需要進行人工流產(chǎn)術(shù)或者清宮產(chǎn)術(shù)，易引發(fā)陰道大出血現(xiàn)象的發(fā)生，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，本次研究特就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠臨床治療方法和治療效果進行探討和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇30例于2012年1月—2013年8月間在我院進行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠治療的患者，年齡范圍居于23～44周歲，年齡平均值為（29.7±5.1）歲，孕次為 2～4 次，產(chǎn)次為 1～3 次，所選患者距上次剖宮產(chǎn)時間為0.8～10年，全部患者均經(jīng)臨床確診，存在過敏體質(zhì)、器質(zhì)性病以及血液系統(tǒng)病變和腎病、肝病、心臟病等重要臟器病變的患者不納入本次選擇范圍。27例患者有流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)介于1～5次，22例患者有1次剖宮產(chǎn)史，8例患者有2次剖宮產(chǎn)史。所選患者均存在停經(jīng)史，持續(xù)時間為31～304 d，1例患者由于進行人流手術(shù)過程中發(fā)生大出血現(xiàn)象接受治療，3例患者停經(jīng)后對其進行彩色多普勒檢查后病情得到確診，26例患者進行藥物流產(chǎn)或者清宮后出現(xiàn)持續(xù)性、間斷性的陰道流血現(xiàn)象或者停經(jīng)后伴陰道流血現(xiàn)象。

1.2 超聲診斷

對全部患者進行B超檢查后，結(jié)果顯示25例患者病情獲得確診，宮頸不存在異?，F(xiàn)象，有胎盤組織或者宮內(nèi)孕囊存在于患者子宮下段切口部位，與切口肌層不存在分界，切口處厚度居于2～8 mm，有豐富血供。對4例患者進行腹腔鏡檢查獲得確診，臨床醫(yī)師能夠通過腹腔鏡對患者腹腔內(nèi)的臟器以及組織情況進行清晰的觀察，除此之外，腹腔鏡還能夠拍攝合并監(jiān)督手術(shù)全過程，能夠為臨床醫(yī)生進行正確診斷提供重要依據(jù)，而且在治療過程中也能夠產(chǎn)生重要的作用[1]。對1例患者進行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)前對患者進行檢查，診斷結(jié)果顯示為正常的宮內(nèi)妊娠，手術(shù)進行過程中患者出現(xiàn)大量流血，刮出胚胎或者絨毛組織，手術(shù)完成后患者大出血現(xiàn)象依然沒有得到控制，對患者進行B超檢查，結(jié)果顯示，宮腔正常，有增強光團存在于子宮切口部位。對1例失血性休克患者進行全子宮切除術(shù)，切口部位存在壞死現(xiàn)象，子宮下段有明顯膨出，對患者進行病理檢查，確診為子宮峽部妊娠[2]。

1.3 治療方法

對病情較輕患者進行單純藥物治療，患者獲得確診后立即對患者進行藥物治療，肌肉注射甲氨蝶呤，劑量為1 mg/kg，間隔1 d后進行四氫葉酸鈣的肌肉注射治療，劑量為0.1 mg/kg克，注射總量需低于200 mg。對全部患者進行甲氨蝶呤靜脈滴注治療，將1500 mg濃度為0.9%的生理鹽水中加入150 mg甲氨蝶呤，于8 h內(nèi)完成滴注，滴注結(jié)束后繼續(xù)靜脈滴注1000 mL濃度為10%的葡萄糖，最后對患者肌肉注射6 mg四氫葉酸鈣，每次間隔6 h[3]。若患者病情較重則行藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療，對患者肌肉注射甲氨蝶呤，同時聯(lián)合米非司酮進行治療，也可單獨服用25 mg米非司酮，對患者β-HCG值進行觀察，待該值降低到正常水平后對患者進行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物電切術(shù)、B超引導下清宮術(shù)以及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)清除病灶，手術(shù)方式的選擇需結(jié)合CSP分型。若患者病情較重則對患者進行子宮切除術(shù)、腹腔鏡下病灶清除術(shù)以及在B超引導下行清宮術(shù)。本次研究中，1例患者發(fā)生大出血現(xiàn)象，進行對癥治療后患者仍然出現(xiàn)持續(xù)不斷的少量出血，總出血量不低于2000 mL，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全，對患者進行全子宮切除術(shù)。

表1 患者康復(fù)治療情況[n（%）]

1.4 觀察指標

觀察患者的臨床治療效果，分為：治愈（患者臨床癥狀消失，各項生命指標正常）；有效（患者臨床癥狀基本消失，各項生命指標基本正常）；無效（臨床癥狀無改善，甚至加重）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

對全部30例患者進行對癥治療后，患者病情均得到控制，治療總有效率達到86.67%。對所有患者進行為期1年時間的隨訪，結(jié)果顯示3例患者康復(fù)后1年再次成功妊娠，沒有患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥以及不良反應(yīng)，取得了理想的治療效果。具體結(jié)果見表1。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢，子宮疤痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，臨床上尚未就該病的發(fā)生機制達成共識，有研究觀察了剖宮產(chǎn)術(shù)后患者3個月內(nèi)切口部位的B超影像，發(fā)現(xiàn)47例中有50%的產(chǎn)婦出現(xiàn)楔狀愈合缺陷，說明疤痕妊娠的風險與切口愈合不良有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果還認為胚胎移植、體外受精、異位妊娠、刮宮以及人工流產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠發(fā)生具有非常密切的關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為子宮疤痕肌肉化的最佳時期，此后纖維組織逐漸替代肌層，受精卵一旦在此處著床會加大植入肌層的幾率，而且還會對蛻膜組織的正常發(fā)育產(chǎn)生不良影響。該病的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血，若患者病情得不到及時的確診和治療會導致病情惡化，嚴重影響患者的身心健康。胚胎若于子宮疤痕處著床，會對肌層產(chǎn)生破壞并導致肌層變薄，由于肌層收縮能力下降，斷裂的血管無法自然關(guān)閉，一旦進行清宮術(shù)或者人流引發(fā)子宮疤痕穿孔或者大出血的幾率較高。

于患者妊娠早期對其進行B超檢查以及婦科檢查能夠提高診斷準確率，孕早期剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠的主要特點表現(xiàn)在以下幾個方面：沒有孕囊存在于患者宮頸管以及宮腔內(nèi)，宮頸管不存在異常；有妊娠囊顯影存在于患者子宮峽前壁部位；有日漸豐富的滋養(yǎng)葉絨毛血管，血流指數(shù)呈現(xiàn)出不斷下降的現(xiàn)象；膀胱與妊娠物之間的子宮肌層變薄，早孕患者疤痕處有紊亂回聲，子宮肌層與妊娠物之間分界不清晰，只能待胎盤成形后方可顯示。本研究中，對所有患者進行了B超檢查，其中25例得到病情確認，說明其檢測準確率較高。但是同樣，在對于特殊患者進行檢查時，推薦應(yīng)用MRI、腹腔鏡等進行輔助檢查，以提高病情診斷準確率。

患者病情獲得確診后對其進行甲氨蝶呤藥物保守治療能夠取得理想的治療效果。作為抗代謝藥物的拮抗劑，甲氨蝶呤能夠?qū)Χ淙~酸還原酶發(fā)揮良好的抑制作用，阻礙四氫葉酸的合成，從而對DNA合成產(chǎn)生干擾，該藥能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細胞發(fā)揮作用，對患者用藥后，可阻礙滋養(yǎng)細胞的正常生成，從而抑制胚胎正常發(fā)育，取得終止妊娠的效果。臨床上通常采用靜脈滴注或者肌肉注射甲氨蝶呤的治療方法，治療過程中需要對患者的藥物不良反應(yīng)和陰道流血等進行密切觀察，通常需要較長的觀察時間，會相應(yīng)延長患者的住院時間[6]。

疤痕妊娠應(yīng)在產(chǎn)婦早孕期間就發(fā)現(xiàn)、治療，患者一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠需要立即進行妊娠終止治療，但是治療方式的選擇應(yīng)該結(jié)合β-HCG值、病灶血流情況、胚胎的存活情況以及子宮疤痕處妊娠的分型和病灶大小。臨床上主要包括手術(shù)治療、藥物治療以及手術(shù)聯(lián)合藥物治療，只要根據(jù)患者病情選擇合適的治療方式均能夠取得終止妊娠的治療效果，避免對患者身體造成嚴重不良影響。

以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，及早對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠患者進行B超檢查，提高患者的確診率，并及早進行藥物治療以及其他治療，能夠使患者病情得到有效控制，減輕和緩解患者的痛苦，優(yōu)化患者的身體素質(zhì)和生命質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。

[1]金娟娟，謝紅斌.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠36例臨床分析[J].醫(yī)學信息，2012，2(20):383-384.

[2]陳偉.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠60例臨床分析[J].中外健康文摘，2012，26(23):845-846.

[3]高玉敏，李楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠8例分析[J].山東醫(yī)藥，2008，10(30):61-62.

[4]余萍，劉娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠18例臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，6(11):112-113.

[5]譚川云.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠1例[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2008，11(17):163-164.

[6]齊文霞，薛孟貴.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠23例臨床分析[J].中外健康文摘，2011，5(11):178-179.