趙余珠 周語平

·經(jīng)驗交流·

關(guān)于肝纖維化病因病機的若干思考

趙余珠 周語平

肝纖維化是臨床上常見的一個病理過程。通過對肝纖維化病因病機的認識, 結(jié)合中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點, 認為本虛標(biāo)實、虛實夾雜、正氣不足是肝纖維化的內(nèi)因, 濕熱疫毒是肝纖維化的外因,內(nèi)外因素侵擾機體, 機體臟腑功能失調(diào), 又由于正氣不足, 正不敵邪, 日久導(dǎo)致氣血痰瘀相互搏結(jié), 阻塞經(jīng)絡(luò), 最終使得陰陽氣血俱虛, 肝腎虧損, 是本病的病因病機和發(fā)展過程。

肝纖維化；病因病機；探討

中醫(yī)古籍中并沒有“肝纖維化”病名記載, 根據(jù)臨床表現(xiàn), 肝纖維化可歸入中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“腹脹”等范疇進行探討。早在漢代, 中醫(yī)就認識到脅痛和肝的關(guān)系。如《靈樞·五邪》曰：“邪在肝, 則兩脅中痛?！痹偃纭峨y經(jīng)·五十五難》中說： “故積者, 五臟所生；聚者, 六腑所成也。積者,陰氣也, ……聚者, 陽氣也, 故以是別知積聚也?！?/p>

肝纖維化的病因病機是復(fù)雜的, 并且眾多醫(yī)家持有不同的觀點。但概括論之, 肝纖維化的病機演變是動態(tài)的［1］, 也就是疾病由實而虛、由表及里、由氣入血、從輕到重的演變過程。所以現(xiàn)在大多數(shù)人就其病因病機是沿“濕-熱-毒-瘀-虛”來理解和闡述的?，F(xiàn)就中醫(yī)對肝纖維化的病因病機做如下簡單探討歸納。以期對其治療提供有效的參考。

1 痰濕內(nèi)停, 氣滯血瘀

痰濕, 這里的“痰”并不是指一般概念中的痰, 而是指人體津液的異常積聚, 是病理性的產(chǎn)物；“濕”分為內(nèi)濕和外濕, 外濕指空氣潮濕, 環(huán)境潮濕, 或淋雨等, 外在濕氣侵犯機體而致??；內(nèi)濕是指消化系統(tǒng)功能失調(diào), 對水在體內(nèi)的運化失控以致津液異常停聚, 或因飲水過量, 飲酒, 使得體內(nèi)津液聚停而產(chǎn)生內(nèi)濕。在肝纖維化的發(fā)病過程中, 肝郁氣滯,橫逆犯脾, 運化失司, 水濕不化, 滋生痰濁；或因素體濕盛,又喜食肥甘厚膩, 損傷脾胃, 脾胃升降、納運功能失司, 水谷不能正常運化, 濕濁停留, 且肥甘又能滋生濕熱, 濕熱醞釀成痰。肝主疏泄, 調(diào)達氣機, 屬氣；又主藏血, 調(diào)節(jié)血量,屬血。肝的疏泄功能異常, 疏泄不及而致氣機郁滯。氣行則血行, 氣滯則血瘀。瘀血阻絡(luò)是肝纖維化的病理基礎(chǔ), 瘀血在肝纖維化發(fā)病過程中起決定性的作用。所以, 氣滯可以及血, 血行不暢而瘀血停留, 阻塞肝絡(luò), 瘀血內(nèi)滯, 氣機不行,“不通則痛”。

上述痰濕與氣血搏結(jié)而停于脅下, 阻于肝絡(luò), 形成積塊。肝郁氣滯, 氣陰兩虛, 脾虛愈甚, 痰濁、水濕、瘀血互結(jié), 進而波及于腎, 腎開闔失司, 水濁漸積, 終至不得泄而成臌脹。因此痰濕血瘀是肝纖維化的病理產(chǎn)物, 同時又能阻滯氣機,致使氣血運行不暢, 津液輸布不利, 痰濕血瘀沉積更加嚴重,即可加速肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展。

2 肝腎虧虛, 脾腎陽虛

中醫(yī)學(xué)中有肝腎同源, 肝藏血, 腎藏精, 精血互生, 生理上相互影響, 病理上一損俱損。久病耗傷, 勞欲過度, 或由于各種原因引起的精血虧損, 水不養(yǎng)木, 肝陰不足, 絡(luò)脈失養(yǎng), 致使“不榮則痛”。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》對此明確指出：“肝虛者, 肝陰虛也, 陰虛則脈絀急, 肝之脈貫膈布脅肋, 陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！备纹⒂质歉卫w維化病變的重點, 邪留中焦,傷及脾胃, 脾胃功能失常, 不能濡養(yǎng)腎臟, 腎不藏精, 則諸臟俱損。也可因飲食不節(jié), 過食生冷或過用寒涼藥物；以及久病失養(yǎng)等, 致使脾陽虧虛, 運化及溫煦無權(quán), 脾陽受損, 命門火衰, 火不生土。脾陽虛衰, 運化失權(quán), 故納少腹脹, 大便稀溏；陽虛陰盛, 寒從內(nèi)升, 寒凝氣滯, 腹痛喜溫喜按。總之,肝脾腎虧虛為肝纖維化的關(guān)鍵所在。肝病日久及腎, 肝脾腎功能失調(diào), 病理呈現(xiàn)復(fù)雜的變化。

3 脾胃虛弱, 土虛木乘

脾胃虛弱, 其升降納運功能失常, 則容易導(dǎo)致肝郁氣滯。這就是《內(nèi)經(jīng)》所描述的“清陽在下, 則生飧泄；濁陰在上,則生瞋脹”, 究其實質(zhì), 則是中焦氣機升降失常, 清氣不升,濁氣不降, 清濁之氣逆亂。這也與木和土的關(guān)系是密不可分的?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“土位之下, 風(fēng)氣承之” , 這是木和土的承制關(guān)系。正常時, 土木合德, 土靠木之疏泄, 方能運化水谷精微; 木亦賴土之資培, 以遂其生生之化。木乘土是木土關(guān)系發(fā)生了變化, 導(dǎo)致其變化的原因有二：一是木亢, 二是土虛。以木而言“實則從化, 虛則不從化?！币酝炼浴疤搫t受邪, 實則不受邪?！惫誓就撂撌悄境送恋臋C理。木乘土有木乘脾土、木乘胃土的不同, 木乘脾土常見病證為泄瀉; 木乘胃土則多胃脘痛, 如《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發(fā), ……故民病胃脘當(dāng)心而痛, 上支兩脅, ……?！币虼?脾胃虛弱, 土虛木盛, 是本病發(fā)生過程中的重要環(huán)節(jié)。

4 正氣不足, 正虛邪戀

《素問》曰：“正氣存內(nèi), 邪不可干, 邪之所湊, 其氣必虛。”《張氏醫(yī)通·積聚》中有：“積之成也, 正氣不足, 而后邪氣踞之?！睆埧「坏龋?］認為肝纖維化的病因為正虛邪戀, 濕熱疫毒深付血分。中醫(yī)認為, 正氣不足包括機體臟腑虛損, 氣血陰陽不足。人體發(fā)病與否取決于其正氣強弱。濕熱疫毒付于血分, 濕為陰邪, 易傷陽氣；熱為陽邪, 久羈肝膽, 必然會灼傷肝陰, 導(dǎo)致氣陰兩傷, 從而造成氣陰兩虛的病機改變［3］。氣虛則血行無力, 陰虛則血液粘稠而易滯, 從而使血瘀更加嚴重。形成濕熱疫毒留而不去、血瘀阻絡(luò)、氣陰兩虛這一邪實正虛的惡性循環(huán)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 正氣虛弱與肝實質(zhì)細胞受損及機體免疫功能受損有關(guān)。馬克明［4］以“正氣存內(nèi),邪不可干, 邪之所湊, 其氣必虛”提出病因為正氣虧損, 免疫功能低下, 濕熱夾毒, 邪毒留戀。所以, 正氣不足是肝纖維化發(fā)病的基礎(chǔ)。

5 濕熱疫毒, 膠結(jié)為患

肝主疏泄, 協(xié)助脾胃之氣升降和膽汁的分泌, 又膽附于肝, 經(jīng)脈絡(luò)屬。外濕或內(nèi)濕郁而化熱, 濕熱互結(jié)侵犯肝膽而使肝膽失于疏泄調(diào)達導(dǎo)致脅痛?！端貑枴ご虩帷氛f：“肝熱病者,……脅滿痛。”中醫(yī)認為, 機體感受濕熱疫毒, 久留不去, 濕熱疫毒是引起肝纖維化的主要原因［5］。濕熱既可外受, 也可內(nèi)生。外感濕熱邪毒, 內(nèi)聚中焦, 影響到脾胃的運化及升清降濁功能；或飲食不節(jié), 喜食肥甘厚膩, 郁遏脾胃, 積濕生熱。濕熱邪毒長時間作用于機體, 或侵入人體后失治久留不去, 而導(dǎo)致肝臟受損, 氣血運行不暢。又濕性重濁粘滯, 有礙氣機的運行, 濕熱蘊久, 煉液為痰, 痰熱瘀血相互夾雜, 導(dǎo)致肝纖維化的病癥遷延難愈。濕熱內(nèi)蘊日久, 又易灼傷陰液。氣滯則水濕內(nèi)停, 陰傷則痰濁更易于凝聚, 氣機阻塞, 脈絡(luò)壅滯, 濕熱、氣滯、瘀血結(jié)于腋下, 形成積塊。研究證明［6］, HBV的復(fù)制活躍程度與濕熱疫毒輕重有關(guān), 即HBV復(fù)制越活越年輕, 濕熱疫毒的程度越重。

6 本虛標(biāo)實, 多因夾雜

肝主疏泄又主藏血, 體陰而用陽, 病機特點表現(xiàn)為本虛標(biāo)實, 本虛一般為肝脾腎虛, 氣血陰陽虛 。標(biāo)實表現(xiàn)為濕熱阻滯, 氣滯血瘀。早期一般表現(xiàn)為實證, 晚期氣血陰陽俱損而實邪未盡, 則表現(xiàn)為虛實夾雜的癥候。疾病發(fā)生在肝脾,濕熱疫毒相互搏結(jié), 肝脾二臟受損, 影響各臟腑及氣血津液,因此產(chǎn)生痰濁［7］、瘀血等病理性產(chǎn)物, 導(dǎo)致各臟腑功能紊亂,氣血津液運化輸布異常, 形成本虛標(biāo)實, 多因夾雜的現(xiàn)象及其加重臟腑功能失調(diào)的惡性循環(huán)。更進一步加速肝纖維化的病情, 或使肝纖維化病程遷延難愈。

概括上述, 肝纖維化的發(fā)病原因是復(fù)雜的, 中醫(yī)認為,外因疫毒之邪侵擾機體和內(nèi)因正氣不足, 肝脾腎等功能失調(diào)是肝纖維化的主要原因。正虛邪戀使疾病纏綿難愈, 氣血痰瘀阻絡(luò)是病理基礎(chǔ), 肝郁氣滯, 土虛木乘, 肝腎陰虛, 脾腎陽虛, 氣血俱虛肝腎敗損是肝纖維化的發(fā)展過程。

［1］ 曹繼寬, 王小玲, 暢國華, 等.對肝纖維化病因病機的中醫(yī)認識.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 10(28):22-23.

［2］ 張俊富, 崔麗安, 范淑芳, 等.乙肝2號治療慢性乙型肝炎的臨床研究.中醫(yī)雜志, 1993, 34(11):674.

［3］ 劉平, 劉成.扶正祛瘀319方治療慢性乙型肝炎及其對肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1996, 16(1):588.

［4］ 馬克明.扶正祛邪法治療乙型肝炎150例.新中醫(yī), 1996, 28(9): 46-47.

［5］ 梁治學(xué), 王曉萍.肝纖維化的中醫(yī)病因病機研究概況.甘肅中醫(yī), 2006, 19(4):43-45.

［6］ 王晉源, 雷毅華.乙型肝炎辨證分型與檢測指標(biāo)關(guān)系的探討.現(xiàn)代中醫(yī), 1990, 1(7):31.

［7］ 劉為民, 姚乃禮.從痰論治肝纖維化淵蔽.中國醫(yī)藥學(xué)報, 2003, 18(1):2.

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