張躍武

頸動(dòng)脈內(nèi)推注甘露醇加地塞米松治療腦出血療效觀察

張躍武

目的觀察和研究甘露醇和地塞米松通過新的給藥途徑對(duì)腦出血的治療效果。方法用20%甘露醇加地塞米松頸動(dòng)脈內(nèi)緩慢推注。結(jié)果采用新的給藥途徑和治療方法能使腦出血患者死亡率明顯下降。結(jié)論新的給藥途徑和治療辦法方法簡(jiǎn)便, 效果顯著, 值得在基層醫(yī)院推廣。

甘露醇；地塞米松；頸動(dòng)脈內(nèi)推注；腦出血

20%甘露醇為臨床應(yīng)用極為廣泛的一種脫水劑及降顱壓藥, 它作用快、反跳及副作用少, 現(xiàn)已成為治療腦血管疾病的重要用藥, 但給藥途徑大都是傳統(tǒng)的靜脈內(nèi)快速滴注或推注, 而患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)直接給藥治療高血壓腦出血國內(nèi)則很少報(bào)道。地塞米松為一種糖皮質(zhì)激素, 具有抗炎、減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng), 減少滲出, 降低顱內(nèi)壓, 修復(fù)損傷的腦組織。本科多年來用20%甘露醇加少量地塞米松治療腦出血認(rèn)為該方法作用快、副作用少, 收到了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 2012年1月～2014年1月期間收治的高血壓性腦出血恢復(fù)期患者181例, 均按全國第四次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷, 并經(jīng)CT證實(shí)為腦出血, 均系初次發(fā)病急性期, 都有不同程度的肢癱及意識(shí)障礙。隨機(jī)分為兩組：治療組86例, 男56例, 女30例；平均年齡(55+18.5)歲；高血壓(5.6+2.5)年；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血74例, 小腦出血5例, 腦干出血2例, 丘腦出血5例, 皮質(zhì)下出血1例；出血量10～120 ml, 平均54 ml。對(duì)照組95例, 男72例, 女23例；平均年齡(50+20)歲；高血壓(5.8+2.4)年；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血76例, 小腦出血7例, 腦干出血4例, 丘腦出血6例,皮質(zhì)下出血2例；出血量10～130 ml, 平均56 ml。兩組一般資料具有可比性。

1. 2方法 181例均在綜合治療基礎(chǔ)上, 即在降血壓、抗感染、支持治療、恢復(fù)腦細(xì)胞功能藥物以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防肺部、尿路感染、保護(hù)肝腎功能、維持酸堿、水和電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上, 進(jìn)行患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)20%甘露醇60～80 ml+地塞米松5～10 mg推注, 必要時(shí)加用速尿20～40 mg靜脈推注, 急性期q.4h.～q.6h.一次, 待顱壓緩解后可適當(dāng)延長用藥時(shí)間或改用靜脈滴注：q.6h.～q.8h.維持。

1. 3療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：高顱壓癥狀得到控制。視乳頭水腫輕度緩解。有效：高顱壓癥狀及體征迅速緩解, 視乳頭水腫消失。無效：高顱壓病狀及體征無變化, 視乳頭水腫存在。惡化：高顱壓癥狀及體征呈進(jìn)行性加重, 同時(shí)伴有腦疝形成及并發(fā)癥出現(xiàn)。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn), 所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 所得計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過一段時(shí)間的治療和觀察, 治療組顯效32例, 有效40例, 無效14例, 占總有效率83%, 而對(duì)照組顯效25例, 有效39例, 無效31例, 總有效率占67.3%。兩組總有效率比較。P＜0.05, 治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

高血壓性腦出血是危害人類生命的常見病與多發(fā)病。近期有人統(tǒng)計(jì)其死亡率占46%～70%, 致殘率占85%以上［1］。而且目前對(duì)高血壓腦出血的治療仍無特效方法, 爭(zhēng)論比較多的是手術(shù)治療還是保守治療［2］。但無論那種方法, 其死亡率均較高。且死亡原因大多與其高顱壓所致的腦水腫、呼吸衰竭及并發(fā)癥有關(guān), 故腦出血急性期治療的重點(diǎn)是降顱壓。然而傳統(tǒng)的降顱壓并不能挽救大多數(shù)患者的生命, 死亡率居高不下。微創(chuàng)錐顱抽吸血腫雖是前幾年采用的一種新的搶救腦出血患者治療方法, 但其目的也是清除顱內(nèi)血腫, 緩解顱壓,減輕或消除血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫與推移。因其手術(shù)危險(xiǎn)性大, 后遺癥及并發(fā)癥較多, 且死亡率仍然較高, 目前已逐步淡出腦出血的治療。那么尋找一種作用快、安全有效、副作用及并發(fā)癥少的降顱壓方法現(xiàn)已成了臨床醫(yī)師治療高血壓性腦出血的一個(gè)新課題。

作者認(rèn)為, 20%甘露醇60～80 ml加地塞米松10 mg, 患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)推注不失為一種作用迅速、安全有效、副作用及并發(fā)癥少的理想療法。其特點(diǎn)是：①作用快：因在患側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)推注, 直接進(jìn)入患側(cè)腦動(dòng)脈循環(huán), 且循環(huán)途徑短、又是作用局部, 故能最大效應(yīng)的使血腫周邊水腫帶減輕或消失,這樣可避免因顱內(nèi)壓驟然增加而使正常腦組織向其它部位推移, 形成腦疝。②保護(hù)腦功能：20%甘露醇是一種快速高滲性脫水劑, 進(jìn)入血液后可使血漿滲透壓迅速增加, 它分布于細(xì)胞外液, 每克甘露醇可帶出細(xì)胞內(nèi)水分約100 ml, 它不參加體內(nèi)代謝, 對(duì)血糖無影響, 性質(zhì)穩(wěn)定無毒性, 并可清除和抑制自由基反應(yīng)對(duì)腦細(xì)胞損害。地塞米松可穩(wěn)定血腦屏障, 減少毛細(xì)血管通透性, 穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu), 具有非特異性抗氧化作用, 可防止腦磷脂的游離基反應(yīng), 降顱壓作用持久, 無反跳, 還可減輕出血對(duì)腦膜的刺激癥狀, 故與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用可充分發(fā)揮二者之優(yōu)勢(shì)。③并發(fā)癥少：本方法是從頸動(dòng)脈內(nèi)給藥, 循環(huán)第一站即達(dá)出血部位, 僅很少部分作用全身, 故很少加入體循環(huán), 這樣不致造成全身脫水, 同時(shí)也不會(huì)使血容量驟增而使心臟前負(fù)荷增加, 進(jìn)一步導(dǎo)致腦-心綜合征及心功能不全。由于血容量不會(huì)驟增, 對(duì)原有腎功能不全或腎動(dòng)脈硬化的老年患者可避免形成電解質(zhì)紊亂, 如低血鉀、腎損害等。顱壓的迅速降低還可緩解對(duì)下丘腦的壓迫推移, 減輕胃酸分泌而進(jìn)一步控制應(yīng)激性上消化道出血。

總之, 顱內(nèi)壓的降低可避免多臟器功能衰竭而為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間, 避免臟器間的“惡性循環(huán)”和“顧此失彼”。使腦出血患者死亡率明顯下降, 為臨床治療腦出血又開辟了一條新途徑, 同時(shí)也為其它病因所致的高顱壓治療找到一個(gè)可行辦法。但畢竟該治療例數(shù)有限, 治療方法有待改進(jìn),其臨床應(yīng)用價(jià)值和療效確切與否還請(qǐng)專家及同道們一步研究探討。

參考資料

［1］ 丁寧. 急性昏迷的診斷與處理. 第二屆首都急診醫(yī)學(xué)高峰論壇, 2009:53-59.

［2］ 郭永平, 于輝, 劉強(qiáng)勝, 等.老年患者高血壓腦出血兩種手術(shù)方法療效的比較. 中國腦血管病雜志, 2004, 1(7):328-330.

464000 河南省信陽市中心醫(yī)院急診科