徐彥立

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450002

現(xiàn)代社會(huì)，伴隨著生活水平的提高和工作節(jié)奏的加快，腦血管疾病的發(fā)生率、致殘率、病死率都在上升。腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤占據(jù)著人類死因的前三位，2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南就指出［1］：目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多趨勢(shì)。近年來我國的流行病學(xué)資料表明，全國每年新發(fā)腦血管疾病患者約200萬人，每年死于腦血管疾病的患者約150萬人，存活600萬～700萬。其中，腦血管疾病約70%為腦梗死，所以腦梗死的防治任重道遠(yuǎn)。丘腦部位的梗死也是我們臨床上腦梗死常見的一個(gè)部位，但丘腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，緣于丘腦特殊的結(jié)構(gòu)、功能以及血供復(fù)雜，故而丘腦梗死的臨床表現(xiàn)差異很大，預(yù)后也各不相同［2］。而且對(duì)于一些丘腦梗死患者的臨床表現(xiàn)不典型、癥狀輕微，往往容易被忽視。丘腦不僅是各種感覺傳遞的中繼站，同時(shí)也參與了語言、情感、記憶以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的功能，以上功能可能由丘腦的不同區(qū)域與大腦皮層、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、小腦和錐體外系、邊緣系統(tǒng)等之間的往返纖維來共同參與完成的，其中很多具體的內(nèi)在聯(lián)系目前仍不清楚。本文通過對(duì)我院93例患者丘腦梗死不同部位的臨床分析，探討丘腦梗死后因累及的供血血管及核團(tuán)不同可有不同的臨床癥狀與體征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我院2010－06—2012－08神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者，經(jīng)篩選后確診為丘腦梗死的93例患者為研究對(duì)象，男49例，女44例；年齡39～86歲，平均（64.29±12.04）歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI、DWI等相關(guān)檢查。全部患者均為首次發(fā)病，并在發(fā)病72h內(nèi)入院，排除腦出血、癲癇、內(nèi)耳性眩暈等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均于發(fā)病72h內(nèi)接受頭CT、顱腦MRI檢查，并且經(jīng)過顱腦核磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion－weightedimaging，DWI）證實(shí)為新發(fā)的丘腦梗死，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。93例丘腦梗死患者按梗死部位不同分為：丘腦前部梗死、丘腦內(nèi)側(cè)部梗死、丘腦外側(cè)前部梗死、丘腦外側(cè)后部梗死和丘腦后部梗死。并根據(jù)每位丘腦梗死患者的梗死部位、臨床癥狀與體征等從情感、記憶、語言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能等逐一分組。

2 結(jié)果

丘腦前部梗死的患者共有19例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為情感淡漠9例，抑郁情緒3例，記憶力減退7例。丘腦內(nèi)側(cè)梗死22例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡8例，視覺障礙、視物不清6例，垂直性凝視麻痹3例，眼球會(huì)聚功能障礙1例，情緒異常：興奮或情緒不穩(wěn)4例。丘腦外側(cè)前部梗死共17例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)7例，失語有4例，視空間障礙3例；意識(shí)模糊1例。丘腦外側(cè)后部梗死25例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為各型感覺障礙11例，感覺性共濟(jì)失調(diào)3例，肢體無力6例，偏盲2例，對(duì)側(cè)肢體忽視3例。丘腦后部梗死10例，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為象限偏盲3例，偏身感覺麻木5例，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征2例。

3 討論

丘腦是左、右對(duì)稱的兩個(gè)卵圓形灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，位于第三腦室的兩側(cè)，是一個(gè)長約4cm卵圓形灰質(zhì)團(tuán)塊。丘腦為間腦中最大的部分，是由許多功能結(jié)構(gòu)不同的神經(jīng)核團(tuán)組成［4］。丘腦是由多個(gè)獨(dú)立分化的神經(jīng)細(xì)胞群構(gòu)成，它們之間的纖維聯(lián)系相當(dāng)密切與廣泛，中樞神經(jīng)的神經(jīng)纖維均有大量的信息匯聚于此，是最大的皮質(zhì)下信息接受站和中繼站；與大腦皮質(zhì)、錐體外系之間有著往返纖維聯(lián)系，并具有調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。因此，丘腦不僅是各種感覺傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站，而且還通過與大腦皮質(zhì)、小腦、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、錐體外系等的往返纖維共同參與記憶、語言、情感和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能。丘腦梗死部位的不同產(chǎn)生不同的臨床癥狀，在于供應(yīng)丘腦不同動(dòng)脈閉塞所致。解剖上供應(yīng)丘腦的血管主要有4條動(dòng)脈［5］，分別是：丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后動(dòng)脈。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血的區(qū)域?yàn)榍鹉X前部，包括丘腦腹前核及部分腹外側(cè)核；丘腦穿通動(dòng)脈供血的區(qū)域?yàn)橹心X上部旁正中部分、丘腦板內(nèi)核群以及部分背內(nèi)側(cè)核；丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)榍鹉X下側(cè)部分及腹后核群；脈絡(luò)叢后動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)榍鹉X后部及部分外側(cè)膝狀體。解剖學(xué)上丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈一般起源于后交通動(dòng)脈，或由椎基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血，有些人也可先天缺如，其供血區(qū)域由丘腦穿通動(dòng)脈供應(yīng)，其余3個(gè)血管均是椎基底動(dòng)脈供血。由于丘腦供血的特殊性，故此其梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，如本研究93例丘腦梗死患者的臨床癥狀與體征迥異。文獻(xiàn)報(bào)道隨著丘腦梗死臨床癥狀的加重，其椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的灌注有所減少，這一發(fā)現(xiàn)符合丘腦血供主要來源于椎基底動(dòng)脈的特征。

另外，還有一些小動(dòng)脈為丘腦提供血運(yùn)、供給營養(yǎng)，構(gòu)成極其豐富的血管網(wǎng)。大腦后動(dòng)脈發(fā)出一條分支脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，又分脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈兩支。脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為第三腦室脈絡(luò)叢、外側(cè)膝狀體核、顳葉內(nèi)側(cè)、丘腦枕部的外下區(qū)域提供供血，丘腦前核部分由脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈終末支為其供血。外側(cè)膝狀體梗死后臨床上可表現(xiàn)為失語、視物偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺麻木等癥狀。脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈供血區(qū)域較廣，為丘腦枕部的淺表、下丘腦核和中腦、內(nèi)側(cè)膝狀體核中間的一半、板內(nèi)核的后部及中央內(nèi)、外側(cè)核區(qū)域供血。臨床上脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈梗死以后可以導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)；脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈梗死后可以導(dǎo)致經(jīng)皮質(zhì)性失語以及記憶減退、象限盲、偏身感覺減退等臨床癥狀。也可同時(shí)發(fā)生梗死，導(dǎo)致上述的混合癥狀。

認(rèn)識(shí)丘腦的核群及其結(jié)構(gòu)是認(rèn)識(shí)丘腦功能的基礎(chǔ)，從解剖學(xué)上丘腦有以下結(jié)構(gòu)與核群。帶狀層是丘腦的背面覆蓋著一層纖維組織，在丘腦內(nèi)部有與其相連的Y形白質(zhì)板，稱之為內(nèi)髓板，以此將丘腦分成前核群、內(nèi)側(cè)核群和外側(cè)核群三個(gè)部分。丘腦前核群主要由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈與丘腦穿通動(dòng)脈供血，接受乳頭丘腦束與穹窿纖維后再此終止，丘腦前核群的傳出纖維經(jīng)由內(nèi)囊前肢到達(dá)大腦半球內(nèi)側(cè)面，丘腦前核的功能與內(nèi)臟和邊緣系統(tǒng)功能相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為［6］，乳頭丘腦束和丘腦前核群可能與維持注意力、記憶有關(guān)系。丘腦、乳頭體、穹窿、扣帶回等纖維聯(lián)系共同組成Papez環(huán)路，如若此環(huán)路損害即可導(dǎo)致情緒異常、記憶力減退等癥狀，特別是丘腦前核損傷后表現(xiàn)尤為明顯［7］。丘腦內(nèi)側(cè)核群是由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈提供供血，主要是丘腦背內(nèi)側(cè)核，其受損后可導(dǎo)致情緒反應(yīng)異常、情緒低落、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫的記憶減退等癥狀。丘腦網(wǎng)狀核、中線核群、板內(nèi)核群是丘腦的非特異性核團(tuán)，以上核群是網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的主要組成部分，網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持著人的覺醒狀態(tài)，如果損傷旁正中核后可導(dǎo)致患者意識(shí)障礙與認(rèn)知功能減退［8］，丘腦中央中核位于丘腦后的1／3處，是板內(nèi)核中最大且界限最清楚的核團(tuán)，通常情況下中央中核和束旁核間的界線并不明顯，通常合稱為中央中核－束旁核復(fù)合體（CM2pf）。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為［9］中央中核－束旁核復(fù)合體的雙側(cè)同時(shí)受損可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不能伴有淡漠及失去促動(dòng)功能。丘腦外側(cè)核群主要是由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血，受損以后可產(chǎn)生丘腦綜合征［10］。

丘腦的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，丘腦梗死后可因不同的供血血管阻塞累及不同的核團(tuán)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀與體征，如我們臨床常見的丘腦性癡呆、丘腦性失語、丘腦手及意識(shí)障礙等癥狀，原因在于每個(gè)血管區(qū)主要供應(yīng)相應(yīng)的核團(tuán)群。但由于不同個(gè)體其血管發(fā)育差異很大，解剖學(xué)上的這種血管分布區(qū)域不是固定不變的。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞以后可產(chǎn)生欣快、缺乏自知力、定向力障礙、冷漠、缺乏主動(dòng)性等。部分患者情感淡漠較為突出，本研究中也有此類患者。丘腦梗死患者如果發(fā)生近記憶障礙，其學(xué)習(xí)與接收能力就會(huì)降低，尤以左側(cè)丘腦梗死以后上述癥狀為著，而且有些患者還會(huì)表現(xiàn)視覺、語言、記憶障礙等癥狀，并可導(dǎo)致全面的認(rèn)知功能障礙。目前一般認(rèn)為遺忘綜合征是由于某種原因（如梗死）使乳頭丘腦束斷裂導(dǎo)致海馬與丘腦前核之間的失去聯(lián)系，同時(shí)也使經(jīng)由內(nèi)髓板的杏仁核投射丘腦中斷、杏仁核與前核之間的聯(lián)系也發(fā)生了中斷，從而表現(xiàn)為遺忘癥狀。臨床上左側(cè)丘腦梗死所致的語言異常表現(xiàn)癥狀是遺忘、理解力減退、錯(cuò)語癥、音調(diào)低、伴不流利的語言表達(dá)減少、失算等癥狀。臨床上右側(cè)丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致半側(cè)空間忽視與視覺記憶障礙癥狀。丘腦穿通動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致記憶障礙與意識(shí)障礙。早期的臨床癥狀主要為意識(shí)水平的下降與波動(dòng)，雙側(cè)旁正中動(dòng)脈同時(shí)梗死臨床癥狀會(huì)很嚴(yán)重，臨床也可表現(xiàn)為記憶嚴(yán)重障礙、定向障礙、意識(shí)水平的障礙如模糊、嗜睡、昏迷、醒狀昏迷或無動(dòng)性緘默等，同時(shí)可伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)會(huì)有嚴(yán)重并持續(xù)存在的淡漠和遺忘癥狀。丘腦膝狀體動(dòng)脈主要為內(nèi)側(cè)膝狀體核的外側(cè)半、腹后核的大部分以及腹外側(cè)核嘴側(cè)、丘腦枕的嘴側(cè)和外側(cè)部分及背外側(cè)核區(qū)域提供供血。丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死后臨床可出現(xiàn)丘腦綜合征，臨床表現(xiàn)為以深感覺為主的對(duì)側(cè)感覺障礙、肢體輕癱、共濟(jì)失調(diào)與不自主運(yùn)動(dòng)、自發(fā)性疼痛等。如果丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死還可以出現(xiàn)丘腦痛綜合征及丘腦手的癥狀，臨床應(yīng)該予以重視。

總之，丘腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由許多不同功能的核團(tuán)構(gòu)成，與大腦皮質(zhì)和其他神經(jīng)纖維有著非常豐富的雙向聯(lián)系，在許多回路中占重要位置［11］。丘腦參與維持意識(shí)、警覺和注意，還參與語言、記憶、情感和認(rèn)知等行為活動(dòng)，是大腦感覺整合中心之一，因此，丘腦梗死可引起明顯的記憶和智能改變。此外，上述丘腦痛在臨床癥狀主要為灼熱不適感，偏身麻木、疼痛癥狀，有時(shí)會(huì)伴有焦慮不安的情緒改變等［12］，臨床經(jīng)頭顱CT或MRI（或DWI）檢查可見丘腦相關(guān)病變或丘腦鄰近腦組織病變累及丘腦，因此臨床診斷并不難。但在基層醫(yī)院常常被診斷為“神經(jīng)官能癥”，或腦血管疾病后遺癥等，未引起臨床醫(yī)生的足夠重視與及時(shí)治療，導(dǎo)致病情久而不愈患者擔(dān)負(fù)著很大的精神壓力，反而久之就會(huì)出現(xiàn)類似于神經(jīng)官能癥、焦慮癥、抑郁癥等臨床表現(xiàn)。丘腦痛是丘腦梗死以后可能出現(xiàn)的臨床癥狀之一，難以從根本上去除病因，因此臨床治療效果一般欠佳。但有文獻(xiàn)報(bào)道給予抗焦慮與抗癲癇藥物聯(lián)合康復(fù)治療效果較好，因抗焦慮藥物可以一定程度上緩解患者的焦慮不安和煩躁情緒，抗癲癇藥物有一定的止痛作用，同時(shí)配合以針灸、中頻電治療、按摩和心理康復(fù)等可以解除患者緊張情緒，起到一定的止痛功效，因此在臨床治療上藥物和康復(fù)配合治療可以嘗試，或許能收到一定的治療效果。

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