劉金波 辛學

腕管開放松解減壓術

劉金波 辛學

腕管綜合征采用腕管開放松解減壓術手術治療獲得良好療效后, 出現(xiàn)各種各樣的手術方式, 使得腕管綜合征的療效更加確切, 并發(fā)癥越來越小, 各種術式優(yōu)缺點各不相同, 但療效滿足廣大基基層醫(yī)務人員及患者的需求?，F(xiàn)就不同術式作出分析總結。

腕管綜合征；開放式手術；小切口

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是最常見的周圍神經卡壓性疾患, 也是手外科醫(yī)生最常進行手術治療的疾患。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀, 則要考慮手術治療。1924年, Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術。之后, 出現(xiàn)了多種手術方法, 包括各種切開手術、小切口減壓及內窺鏡手術等。盡管手術目的是松解正中神經, 但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經損傷。因此, 無論偏愛何種手術方式, 都應當以可以充分顯露正中神經為前提, 以免傷及神經。對于腕部結構有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者, 最好還是做切開松解減壓,而且長切口, 以便能實施附加手術。使用短切口出現(xiàn)問題時,如操作困難、難于直視等, 也應該延長切口, 變短切口為長切口, 以免發(fā)生意外。現(xiàn)對腕管開放松解減壓術分析, 總結如下。

1 掌腕前臂開放松解減壓術(經典術式)

優(yōu)點：①顯露充分, 直視下切開, 不易遺漏或傷及穿經支持帶的魚際支。②可視正中神經、魚際支以及尺神經和掌淺動脈弓, 予以保護或松解。③可檢視腕骨底部。④可以做附加手術(切除滑膜及腫物)。

缺點：①瘢痕醒目。②容易傷到正中神經掌支, 出現(xiàn)疼痛性瘢痕——神經斷端長入到瘢痕內。③魚際和小魚際疼痛——墩柱區(qū)疼痛。④康復治療時間甚長, 一般為12～16周。

2 腕部開放松解減壓術

1955年Paine［1］率先使用此術式, 切口于掌長肌腱尺側,沿腕橫紋做橫切口, 約2.0 cm。應用特制刀具切割腕橫韌帶。行459例, 89效優(yōu), 無神經并發(fā)癥, 但有切斷不全的病例。先后由Pagnanelli、Abouzahr、LoVerme、張高孟、De Tullio、Panciera等進行方法改進。

優(yōu)點：效果優(yōu)、恢復時間短、無并發(fā)癥。

缺點：操作較復雜, 保護正中神經、韌帶切斷不全

3 掌近、中部開放松解減壓術(經典術式切口的遠端1/2)

1977年Ariyan一人提出, 掌近中部, 縱行口, 位于掌長肌腱尺側, 一是保護掌支, 二是避免瘢痕醒目, 429腕, 效果好, 復發(fā)率1%系正中神經受到了周圍瘢痕卡壓所致。2002年Trumble［2］曾對手掌近、 中部切開松解減 壓術與腕部切口窺鏡松解減壓術進行了比較, 95對97例, 在年齡、性別、手別、發(fā)病時限等方面差異無統(tǒng)計學意義的前提下, 比較了腕管綜合征癥狀評分、 功能狀態(tài)評分、 握力捏力、 瘢痕敏感性等；后者從腕橫紋處做切口, 插入窺鏡, 二者手術時間及費用無差異, 也無神經、 血管損傷等大的并發(fā)癥； 術后 3個月內癥狀緩解、 功能恢復、 患者滿意指數(shù)均是后者好, 捏力及握力減少, 瘢痕疼痛、 瘢痕敏感性也是后者輕于前者；1年后二者相同, 但都遺留輕度瘢痕疼痛。Ariyan認為, 前者握力、捏力及瘢痕疼痛遜于后者是掌短肌和掌腱膜被切斷之故。

4 掌中部開放松解減壓術(經典術式切口的遠端1/4)

Strickland設計此手術術式:手掌中部縱切口, 約1.5 cm,位于腕橫韌帶遠側。Strickland提出3條禁忌：①腕管做過松解者——各種組織結構移位, 易誤傷。②腕管有過破損者,如腕骨骨折等。③神經損傷嚴重者——肌萎縮明顯, 感覺消失, 須腕管探查。2003年Wong［3］將掌中部切開將松解減壓術與掌、 腕雙切口窺鏡松解減壓術進行了比較, 發(fā)現(xiàn)二者在手術時間、 療效、握力、捏力、 感覺恢復等方面相同, 并無并發(fā)癥, 第2、4周時切開者墩柱部疼痛輕, 但1年后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。掌中部開放松解減壓術效果好。

5 掌近部開放松解減壓術(經典術式遠端1/2的近端1/2)

1994年Bromley最先報道, 掌近側部——腕橫韌帶掌側中央, 1.5～2.0 cm切口, 近端不到掌橫紋;切開皮下組織、掌腱膜, 顯露腕橫韌帶, 直視下切斷其遠側部分, 保護好掌淺動脈弓, 再用剪刀剪開韌帶的近側部分及前臂筋膜, 探查神經及其結構。優(yōu)點：此法可直視, 切斷完全, 可檢視腕管內容物,創(chuàng)傷小。1995年Hallok［4］將其與掌腕雙切口窺鏡松解減壓術比較, 71對66腕, 在患者年齡、職業(yè)、 性別、 雙側發(fā)病率以及醫(yī)療保險差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)的條件下, 二者的康復期、并發(fā)癥及復工時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；疼痛性瘢痕前者多一些, 墩柱部疼痛后者多, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術時間(11.7～13.0)min對(21.6±5.9)min, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。掌近側部切開松解減壓術兼有經典術式及窺鏡松解減壓手術之優(yōu)點, 既可直視下切開, 還可探查腕管內容物, 操作也簡單。Campiglio［5］行該術2000余例,效果同傳統(tǒng)的切開減壓手術,術后無需制動或支具。

6 掌腕部雙開放松解減壓術(腕部開放松解減壓術與掌中部開放松解減壓術的結合)

1992年Biyani［6］率先提出此術式手掌尺側縱行切口,長2～3 cm, 直視下切開腕橫韌帶遠側半, 然后于腕部、 尺側腕屈肌腱與掌長腱之間腕橫紋做橫切口, 鈍分皮下, 見腕橫韌帶近側部切斷。先后由Wilson、Bowers及Atzei等進行術式改進。

綜上所述,①開放式腕管松解減壓術式多, 終效及并發(fā)癥相同, 不同的只是并發(fā)癥的重與輕, 康復期的長與短。②切口短, 創(chuàng)傷小, 瘢痕輕, 疼痛消失快, 康復期短。③腕部有傷、病及再次松解者, 最好開放減壓, 并且是長切口, 以便實施附加手術。④短切口, 操作困難、難于直視, 應延長切口,變短切口為長切口, 以免發(fā)生意外。

［1］ Paine KWE, Polyzoidis KS.Carpal tunnel syndrome: decompression usingthe paine retinaculatome.J Neurosurg, 1983(59):1031-1036.

［2］ Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al.Single-portal endoscopic carpal tunnel release.J Bone Joint Surg (Am), 2002(84):1107-1115.

［3］ Wong KC, Hung LK, Ho PC, et,al.Carpal tunnel release: aprospective, randomized study of endoscopic versus limited-open meth-ods.J Bone Joint Surg, 2003(85):863-868.

［4］ Hallock GG, Lutz DA.Prospective comparison of minimal incision openand lwo-portal endoscopic carpal tunnel release.Plast ReconstrSurg, 1995(96):941-947.

［5］ Campiglio GL,Pajardi G.Carpal tunnel release with short incision.Hast Reconstr Surg,1998(101):1151.

［6］ Biyani A, Downes EM.An open twin incision technigue of carpal tunnedecompression with reduced incidence of scarptenderness.J HandSurg, 1993(18):331-334.

2014-07-14］

132000 吉林市中心醫(yī)院