張?chǎng)?劉振發(fā)

·綜述·

小兒七氟烷全程吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的研究進(jìn)展

張?chǎng)?劉振發(fā)

七氟烷具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、無(wú)刺激性氣味、 肝毒性低、血?dú)夥峙湎禂?shù)低等特點(diǎn),廣泛地應(yīng)用于小兒吸入麻醉。然而, 蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題, 過(guò)度躁動(dòng)會(huì)危害患兒安全, 增加鎮(zhèn)靜藥物的使用, 延長(zhǎng)患兒恢復(fù)時(shí)間, 需術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù), 進(jìn)一步增加了手術(shù)并發(fā)癥, 影響患兒生活質(zhì)量。本文簡(jiǎn)要分析小兒七氟烷吸入麻醉麻醉蘇醒期躁動(dòng)產(chǎn)生原因、發(fā)生機(jī)制以及減少其發(fā)生的預(yù)防干預(yù)措施。

七氟烷；蘇醒期躁動(dòng)；小兒

七氟烷有芳香味, 無(wú)呼吸道刺激, 肝毒性低, 并且其血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)迅速、維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全, 術(shù)中麻醉深度易于控制［1］, 操作和管理簡(jiǎn)單, 僅需調(diào)整吸入濃度即能實(shí)現(xiàn)麻醉深度的調(diào)節(jié)。由于上述優(yōu)點(diǎn), 其已廣泛應(yīng)用于小兒全身麻醉。但單純吸入七氟烷麻醉后蘇醒期惡心、嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率高［2］。小兒全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)危害較大, 和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、患兒的恢復(fù)及術(shù)后恢復(fù)期舒適度有直接關(guān)系。有報(bào)道稱(chēng)兒童術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率為10%～67%［3］。本文將簡(jiǎn)要介紹小兒全程吸入七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)原因、發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及減少其發(fā)生的干預(yù)措施。

1 小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)

患兒在麻醉恢復(fù)期易表現(xiàn)為行為和精神的煩躁改變, 包括恢復(fù)期譫妄和躁動(dòng)。小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)是指患兒在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài), 為全身麻醉患兒蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為, 它是氣管內(nèi)全身麻醉較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。SiKich等［4］將全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)定義為麻醉蘇醒后短期內(nèi)兒童知覺(jué)并注意周?chē)h(huán)境時(shí)出現(xiàn)的定向障礙與認(rèn)知改變, 術(shù)后躁動(dòng)患兒常出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng), 表現(xiàn)為對(duì)刺激的高反應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)亢進(jìn), 嚴(yán)重者還會(huì)拔除輸液管、尿管甚至關(guān)鍵的醫(yī)療設(shè)備。通常使用的評(píng)估量表包括Watcha量表、Cravero量表、小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表(PAED量表)等。

2 小兒七氟烷全程吸入麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因及發(fā)病機(jī)制

2.1原因 七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果?？赡茉虬ㄌ弁矗?］、迅速蘇醒、手術(shù)部位［6］、麻醉方式與時(shí)間、先天易感性、術(shù)前用藥、誘導(dǎo)期應(yīng)激、缺氧、呼吸道梗阻、性別、年齡［7］、心理、環(huán)境［8］及其他的原因(包括代謝紊亂、各種不良刺激、低溫、感染等)。

2.2發(fā)病機(jī)制 七氟烷引起蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚, 可能是下述機(jī)制綜合作用的結(jié)果。

2.2.1七氟烷γ-氨基丁酸( GABA)的釋放對(duì)再攝取過(guò)程無(wú)影響, 但可明顯抑制其降解及代謝過(guò)程。七氟烷全身麻醉后由于突觸內(nèi)GABA聚積增多, 可致中樞抑制增強(qiáng), 使患兒處于麻醉狀態(tài), 換言之, 突觸傳遞減弱導(dǎo)致麻醉狀態(tài)的產(chǎn)生。術(shù)后GABA應(yīng)逐漸下降并恢復(fù)正常, GABA對(duì)大腦中樞的抑制作用逐漸減弱, 使中樞處于敏感化, 其可能是引起躁動(dòng)的原因之一。

2.2.2七氟烷對(duì)不同部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不一致。由于中樞抑制程度不一致、七氟烷麻醉蘇醒過(guò)快, 致使中樞恢復(fù)時(shí)間不一, 大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放, 出現(xiàn)中樞局灶敏感化, 這種功能完整性的缺失影響患兒對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力, 使中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)躁動(dòng)［9］。

2.2.3另外七氟烷麻醉可能抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制中心, 使血液中多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡：如血清素、多巴胺、乙酰、膽堿等, 術(shù)后恢復(fù)期各種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝失衡, 致使抑制性遞質(zhì)逐漸減弱, 興奮性遞質(zhì)逐漸增強(qiáng), 致使患兒產(chǎn)生術(shù)后躁動(dòng), 然而多種因素均可引起上述改變。

3 減少小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的措施

3.1非藥物干預(yù) 術(shù)前溝通、交流與安慰, 消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮感及對(duì)麻醉手術(shù)的恐懼感；減少各種不良刺激；經(jīng)皮針刺相關(guān)穴位可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)啡肽的釋放從而起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

3.2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性給藥 預(yù)防性給予麻醉鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類(lèi)藥物、選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥［10］。

3.3用其他麻醉藥物替代七氟烷維持麻醉及聯(lián)合其他麻醉方式；使用丙泊酚替代七氟烷維持麻醉、七氟烷全身麻醉復(fù)合骶管阻滯麻醉等。

3.4其他 延緩蘇醒過(guò)程、減少各種不良刺激等。

綜上所述, 七氟烷是一種新型麻醉藥, 目前已廣泛應(yīng)用于臨床, 其引起的小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)病因繁雜, 發(fā)生機(jī)制尚不明確。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后盡量減少各種不良刺激,采用綜合干預(yù)措施, 對(duì)減少躁動(dòng)的發(fā)生有積極作用, 可提高麻醉安全性及患兒的舒適度。盡管有上述措施, 七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)依然存在, 在預(yù)防與治療方面還存在諸多問(wèn)題,尚有待于深入研究, 積極探索。

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2014-07-11］

475000 河南大學(xué)淮河醫(yī)院(張?chǎng)?；開(kāi)封市中醫(yī)院(劉振發(fā))