胡寧

青光眼術(shù)中脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血分析

胡寧

脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血可發(fā)生于任何內(nèi)眼手術(shù), 是一種少見而又極嚴(yán)重的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥, 預(yù)后極其不良, 自1980年國內(nèi)報道以來, 后國內(nèi)文獻陸續(xù)有病例報道［1］, 本院1990～2013年共發(fā)生3例, 均為青光眼晚期在實施深層鞏膜咬切術(shù)中發(fā)生, 通過相關(guān)病例研究, 分析青光眼術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的危險因素及其預(yù)防。

1 臨床資料

病例1、2：有共同點, 均為女性, 年齡分別為40、56歲, 都因診斷雙眼急性閉角型青光眼, 一只眼為絕對期入院,一只眼無感光、無高血壓、糖尿病等全身疾病, 入院后經(jīng)青光眼藥物及抗炎藥物治療, 術(shù)前給予甘露醇靜脈滴注, 但眼壓并未控制到正常范圍。在術(shù)中完成手術(shù)結(jié)扎鞏膜預(yù)置縫線后, 患者訴眼痛、煩躁, 測眼壓T+3左右, 鞏膜瓣突起, 虹膜、玻璃體不斷溢出無法恢復(fù), 眼球堅硬, 考慮脈絡(luò)膜爆發(fā),立即用9號針頭從切口處玻璃體穿刺放液約3 ml , 緊急關(guān)閉切口, 大跨度縫合角鞏膜切口, 立即給予止血敏500 mg, 肌內(nèi)注射, 立即請麻醉科給予鎮(zhèn)痛治療, 快速靜脈滴注20%甘露醇500 ml, 等待30 min以后將虹膜還納, 剪除脫出的虹膜和玻璃體, 切口處不嵌夾虹膜和玻璃體, 連續(xù)緊密縫合球結(jié)膜,術(shù)眼繃帶加壓包扎, 術(shù)后每日換藥1次, 給予止血, 球結(jié)膜下注射地塞米松, 充分散瞳孔, 14 d后, 前房出血, 以及脈絡(luò)膜出血逐漸吸收, 眼壓正常。2個月后前房出血, 以及脈絡(luò)膜出血都吸收。

病例3：手術(shù), 男性, 年齡60歲左右, 診斷為雙眼慢性閉角型青光眼(左眼絕對期), 在局部麻醉下行深層鞏膜咬切術(shù), 打開前房時先作后鞏膜穿刺放液, 行深層鞏膜咬切后,見虹膜脫出, 玻璃體涌出, 晶體前移, 患者訴眼痛、煩躁, 考慮脈絡(luò)膜爆發(fā), 立即結(jié)扎預(yù)置縫線, 虹膜難還納, 用9號針頭從切口處玻璃體穿刺放液約3 ml , 緊急關(guān)閉切口, 大跨度縫合角鞏膜切口, 立即給予止血敏, 以及降眼壓處理, 等待30 min以后將虹膜還納, 剪除脫出的虹膜和玻璃體, 切口處不嵌夾虹膜和玻璃體, 連續(xù)緊密縫合球結(jié)膜, 左眼繃帶加壓包扎, 術(shù)后每日換藥1次, 給予止血, 球結(jié)膜下注射地塞米松,充分散瞳孔, 出血后2～3周開放血+玻璃體腔灌切注, 一周后脈絡(luò)膜出血逐漸吸收。

2 討論

病因和發(fā)病機理：本病確切病因不明, 發(fā)病機理不一,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 血管本身的病變導(dǎo)致血液循環(huán)受阻, 毛細(xì)血管壁發(fā)生營養(yǎng)障礙, 甚至缺血壞死, 在此基礎(chǔ)上加之手術(shù)創(chuàng)傷, 使脈絡(luò)膜血管的破裂, 而發(fā)生爆發(fā)性出血［2,3］。根據(jù)國外報道, 靜脈回流受阻是此癥的又一因素, 如手術(shù)操作時,可阻斷靜脈回流。球后麻醉過量使眶壓升高壓迫渦靜脈, 意外的球后出血亦可壓迫渦靜脈, 造成靜脈回流受阻。而致出血。其危險因素包括：①系統(tǒng)因素：高齡、動脈硬化、高血壓、血液凝固功能障礙和糖尿病等；②眼球局部因素, 青光眼, 無晶體眼, 近視, 脈絡(luò)膜炎, 近期內(nèi)炎手術(shù), 一眼發(fā)生脈絡(luò)膜術(shù)后另一只眼；③術(shù)中危險因素, 不用腎上腺素的球后麻醉, 突然地眼壓下降, 玻璃體丟失, 術(shù)中高血壓, 青光眼引流閥的植入和使用絲裂霉素等, 尤其是術(shù)中的高眼壓, 術(shù)中眼壓下降, 持續(xù)低眼壓, 最容易導(dǎo)致脈絡(luò)膜的出血［4］。

應(yīng)急處理：出現(xiàn)并發(fā)癥后的緊急處理應(yīng)立即給予玻璃體穿刺、降眼壓、止血以及立即關(guān)閉傷口, 如眼壓繼續(xù)上升,應(yīng)立刻行后鞏膜切開放血, 術(shù)后加壓包扎, 根據(jù)后期得到眼壓、前房、玻璃體出血情況, 如玻璃體出現(xiàn)無法吸收還可以行切開放血+玻璃體腔灌切注, 此3例患者, 都因為得到的及時的處理, 而避免的眼內(nèi)容剜除或眼球的摘除。

3 小結(jié)

術(shù)后雖脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血極為罕見, 但后果嚴(yán)重, 除術(shù)中兇險外, 預(yù)后不良, 由上3例病例可看出, 在高眼壓時打開前房, 眼壓降低是發(fā)生該癥的重要因素。因此在術(shù)前充分評估患者的全身情況, 降壓, 調(diào)整血糖等, 對不配合緊張的患者可以給予鎮(zhèn)靜, 實施深層鞏膜咬切術(shù)前, 可以行前房穿刺放液, 達到理想眼壓在考慮進一步的手術(shù)治療。手術(shù)在切開后前房后要細(xì)致, 迅速結(jié)束手術(shù), 盡快恢復(fù)眼內(nèi)壓。

［1］ 畢燈輝.脈絡(luò)膜上腔暴發(fā)性出血2例報告.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 1989(4):237-239.

［2］ 葉秀英.后鞏膜切開治療脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血.眼科新進展, 1987(2):31.

［3］ 付振和, 陳穎.三聯(lián)手術(shù)在治療挫傷性晶體半脫位繼發(fā)青光眼中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥, 1999(27):312-313.

［4］ 魏文斌, 楊文利, 王景昭.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血的手術(shù)處理.中華眼科雜志, 1998, 34(6):408-410.

2014-07-31］

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