周鋒

經陰道三維超聲診斷子宮切口妊娠的臨床分析

周鋒

目的探討經陰道三維超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價值。方法回顧性分析21例子宮切口妊娠患者的經陰道三維超聲聲像圖特征及臨床資料。結果孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%；孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3%；混合性包塊9例, 占42.9%；誤診2例, 占9.5%。多普勒提示孕囊或團塊內未測及血流信號或可測及低阻血流信號。結論經陰道三維超聲對于子宮切口妊娠的診斷具有重要臨床意義, 在選擇治療方案、指導治療及治療后隨診方面起到重要作用。

經陰道三維超聲；子宮切口妊娠

子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)指妊娠組織種植于剖宮產術后子宮切口或瘢痕處, 是一種少見的異位妊娠類型, 若診斷不及時可造成子宮破裂等嚴重并發(fā)癥, 早期診斷尤為重要。目前隨著剖宮產術的增加, 子宮切口妊娠病例逐漸增多［1］。 經陰道三維超聲已廣泛應用于子宮切口妊娠的診斷中, 本文就經陰道三維超聲診斷的21例CSP聲像圖特征及臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2011年2月～2014年7月住院治療的CSP患者, 其中行經陰道三維超聲檢查者21例,年齡22～43歲, 平均年齡(31.48±4.68)歲, 孕周5～9周, 尿妊娠試驗結果均呈陽性, 均具有剖宮產史, 距上次剖宮產的時間為6個月～7年, 平均(3.6±1.8)年。其中8例存在早期癥狀, 為陰道不規(guī)則流血和(或)腹痛等；12例沒有明顯癥狀,僅于常規(guī)早孕檢查時發(fā)現；1例于外院行清宮術之后大出血,轉入本院后急診發(fā)現CSP病情。

1.2儀器與方法 儀器采用美國GE 730 Expert彩色多普勒診斷儀, 經陰道三維容積探頭的頻率5～9 MHz。對妊娠組織著床位置進行仔細觀察, 觀察其與剖宮產瘢痕的位置關系,妊娠組織的回聲、形態(tài)、大小、血流分布、妊娠處子宮肌層厚度及宮腔與宮頸等情況。

2 結果

2.1診斷結果 本組共21例CSP患者, 誤診2例, 其余根據其超聲表現分為三類［2］：①孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%, 孕囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內, 孕囊下方伸入或者附著于瘢痕處, 瘢痕處肌層變??；②孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3% , 孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層, 不突向宮腔；③混合性包塊9例, 占42.9%, 主要表現為子宮前壁下段可見混合回聲包塊, 局部肌層缺如或者變薄。均誤診為滋養(yǎng)細胞疾病, 占9.5%。多普勒提示孕囊或團塊周邊及內部未測及血流信號或可測及低阻血流信號。

2.2治療結果 16例采取保守治療, 行經腹超聲引導下病灶局部注射甲氨蝶呤治療, 經動態(tài)檢測β-HCG水平下降到滿意水平為止, 通過經陰道超聲復查包塊周邊與內部血流信號顯著減少或是消失。5例采用切口妊娠病灶清除術并子宮修補術, 通過大體標本和病理結果證實。

3 討論

子宮切口妊娠是一種少見而高危的異位妊娠類型, 雖然CSP患者早期臨床癥狀輕微, 但如果未能得到及時正確的診斷和處理, 可引起嚴重并發(fā)癥。在有剖宮產病史的孕婦中,再次妊娠時發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎均由CSP引起, 這是導致孕期孕婦死亡的重要原因。目前有學者認為此病可能與剖宮產術后切口愈合不良, 瘢痕寬大有關［3］。

文獻中CSP的診斷標準［4］為：①宮腔中未見妊娠囊組織；②子宮頸管中沒有妊娠囊；③子宮的峽部前壁中可見孕囊組織；④孕囊及膀胱間子宮肌層組織存在缺陷。根據特征性的超聲表現, 超聲檢查特別是經陰道超聲檢查可以比較及時而準確地診斷CSP, Rotas等［5］研究報道超聲診斷符合率達84.6%。根據本研究的經驗, 孕囊完全植入瘢痕型與這種經典的CSP表述相同, 超聲較容易診斷, 而孕囊部分植入型與包塊型的超聲表現不典型, 應更加引起重視, 對本研究中各型特征分別討論如下。

3.1孕囊部分植入型 本次研究中7例為該種類型, 占33.3%, 主要表現：孕囊的少部分植入于瘢痕部位, 大部分處于宮腔下段, 其中有5例患者可見卵黃囊, 3例可見心管搏動, 3例僅見胚芽, 未見心管搏動。子宮下段的前壁切口肌層厚度為1～6.2 mm, 多普勒示孕囊組織和子宮下端前壁間存在短棒狀或是半環(huán)狀的血流信號。

3.2孕囊完全植入型 本組中該類型共3例, 占14.3%, 主要表現為：子宮下段的前壁瘢痕部位可見完整孕囊, 2例顯示存在卵黃囊, 2例顯示胚芽與心管搏動, 切口肌層厚度為3～5 mm, 宮腔及宮頸管內未探及孕囊。多普勒示孕囊周邊探及低阻力型半環(huán)狀血流信號。

3.3包塊型 本組中9例為該種類型, 占42.9%, 主要表現：子宮下段增大, 于下端宮腔與前壁肌層中可見強弱不等的混合團塊, 和肌層間分界不清, 前壁下端切口肌層厚度1～4.5 mm,彩色多普勒(CDFI)顯示混合團塊內與周邊可見五彩狀豐富血流信號。

3.4誤診 本組誤診2例, 占9.5%, 其中孕囊部分植入型和包塊型各1例, 均誤診為滋養(yǎng)細胞疾病。2例CDFI顯示周圍的血流信號較為豐富, 不排除滋養(yǎng)細胞疾病的可能, 最終經B超引導下清宮術病理確診為CSP。該誤診原因是僅通過CDFI表現作為診斷依據, 但沒有將瘢痕妊娠和滋養(yǎng)細胞疾病進行仔細鑒別, 沒有將三維圖像與血流顯像功能充分利用起來。

總之, CSP是一種少見但潛在危險較大的異位妊娠。早期正確診斷及恰當的處理臨床意義非常重大。經陰道三維超聲對于子宮切口妊娠具有顯著的診斷價值, 在該病的早期診斷, 輔助治療以及術后隨訪過程中都具有不可替代的重要作用。

［1］ Jarkovic D, Hillaby K, Woelfe B, et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 21(3):220-227.

［2］ 袁巖, 戴晴, 蔡勝, 等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值, 中華超聲影像學雜志, 2010, 19(4):321-324.

［3］ 張琴芳, 楊海麗, 上官雪軍, 等.子宮腔下部妊娠保守治療 8例臨床分析.中華婦產科雜志, 2003, 38(7):431.

［4］ Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.Brit J Obstet Gynecol, 2007, 114(3):253-263.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1381.

2014-08-11］

473003 河南省南陽市第一人民醫(yī)院超聲科