● 王玉衡 張海鷗

?

非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療進展

● 王玉衡1張海鷗2

隨著人們生活方式、飲食結構改變，運動的減少及營養(yǎng)過剩問題突出，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年提高并有低齡化趨勢，現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。本文從病因病機、辨證分型論治、專方治療等方面綜述了近年來非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療概況。

非酒精性脂肪肝 病因病機 中醫(yī)藥治療方法 綜述

非酒精性脂肪肝(Non-Alcoholic Fatty Liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪型肝炎和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關系密切[1]。由于NAFLD潛在的危害性和及時干預的可逆性，如能被早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，則可阻止其進一步發(fā)展，且能使其逆轉[2]。目前西醫(yī)缺乏治療非酒精性脂肪肝的特效藥物，而中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢。

1 病因病機

非酒精性脂肪肝屬于西醫(yī)的病名，傳統(tǒng)醫(yī)學并無此類病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)與體征，將其歸屬為祖國醫(yī)學的“積聚”、“脅痛”、“肝著”、“黃疸”、“痰證”、“脂滿”等病證的范疇。很多學者依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎理論，結合臨床經(jīng)驗提出自己的觀點。譚遠忠等[3]認為本病多因過食辛辣肥甘厚味，痰濕內生，痰濁中阻導致肝失疏泄，脾失健運，濕濁或痰濁內蘊，瘀血阻滯而形成痰瘀互結，痹阻肝臟脈絡而形成脂肪肝。遲蕾等[4]認為其發(fā)病的根本原因是脾虛、肝郁、腎虛，病機為本虛標實、痰瘀互結于肝脈。趙文霞等[5]認為本病病因為飲食失節(jié)、情志失調、久病體虛，病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀，病位在肝，與脾、胃、腎等臟腑關系密切。病機為痰濕蘊結、氣血阻滯，影響肝之疏泄，日久閉阻肝絡誘發(fā)本病。劉平等[6]認為NAFLD是以“邪實”為主，濕濁內生為始動因素，“濕熱蘊于血分”為基本病機。馬曉燕等[7]認為“脾氣虛”是脂肪性肝損傷的發(fā)病基礎，“毒邪內蘊”是主要的病理因素，“氣虛毒蘊”為脂肪肝的主要發(fā)病機制，本虛標實是其病機特點。

綜上所述，非酒精性脂肪肝的病因病機可概括為脾虛是發(fā)病基礎，濕熱內生為始動因素，病變在肝，與膽、脾、胃、腎等臟腑密切相關。多因飲食不節(jié)、起居無常、情志失調、久病體虛，引起肝失疏泄，脾失健運，濕邪內生，痰濁內蘊，腎精虧損，痰濁不化等導致肝、脾、腎三臟功能失調，濕熱痰瘀互結于肝而致。

2 辨證分型論治

辨證分型治療是根據(jù)病因病機、臨床癥狀、舌脈象進行辨證論治，是祖國醫(yī)學的特色療法。劉吉善等[8]通過“宏觀辨證”與“微觀辨證”，將本病分為4型：肝郁氣滯型，方用丹梔逍遙散加減；膽胃濕熱型，方用三仁湯加溫膽湯加減；肝胃陰虛型，方用一貫煎加減；肝脾血瘀型，方用調營飲加減。張衛(wèi)東[9]從脾論治分為3型：脾胃氣虛型，方用歸脾湯加減；痰濕內阻型，方用溫膽湯加減；濕熱內生型，方用茵陳五苓散加減。韓加強等[10]將脂肪肝分為3型：痰濕內積型，方用導痰湯合澤瀉湯加味；肝郁脾虛型，方用柴胡疏肝散合四君子湯加減；痰瘀交阻型，方選導痰湯合活絡笑靈丹、失笑散加減。許雪荷等[11]將本病分為5型：肝郁脾虛型，方用柴胡疏肝散、逍遙散；痰濕內阻型，方用二陳湯、茵陳蒿湯；濕熱內蘊型，方用茵陳蒿湯、加味柴胡湯；氣滯血瘀型，方用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯；肝腎不足型，方用六味地黃丸、杞菊地黃丸。代三紅[12]將本病分4型：濕濁內停型，方用胃苓湯加減；肝郁脾虛型，方用逍遙散加減；濕熱蘊結型，方用三仁湯合茵陳五苓散加減；痰瘀互結型，方用血府逐瘀湯合二陳湯加減。

3 專方治療

目前臨床治療非酒精性脂肪肝，多是根據(jù)脾虛濕熱、痰瘀互結、痹阻肝絡的基本病機，采用健脾祛痰、疏肝理氣、清熱化濕、活血化瘀、健脾祛痰和補益肝腎，佐以解毒、利膽、化積等治法。石俊等[13]采用運脾活血化痰方(茯苓、白術、陳皮、半夏、澤瀉、決明子、丹參、桃仁、山楂、垂盆草、絞股藍)治療NAFLD患者50例，治療組在總有效率、生化指標、肝臟B超及肝纖維化指標療效方面均有明顯改善。陳勁松等[14]采用清熱健脾活血方(白術、丹參、郁金、白芍、茵陳、秦艽、黃芪、虎杖、當歸、仙靈脾、澤瀉、姜黃、柴胡)治療濕熱內蘊型NAFLD患者56例，總有效率為76.77%。錢涯鄰[15]采用芳香消脂方(藿香梗、田基黃、八月札、六月雪、白芍、茵陳、當歸、茯苓)治療NAFLD患者75例，不僅改善了患者的臨床癥狀，而且顯著降低了ALT、AST、TG、TC等生化指標。石燕萍[16]用自擬健脾化濕湯(太子參、茯苓、白術、甘草、半夏、陳皮)治療脾虛濕蘊證NAFLD患者53例，癥狀改善同時患者血清TC、TG、ALT、AST以及GGT水平降低，肝臟CT值及肝脾CT比值提高，具有良好的保肝、降脂的作用。黃云聲[17]采用加味黃連溫膽湯(膽南星、半夏、黃連、陳皮、砂仁(后下)、肉桂、竹茹、枳實、茯苓、甘草、五味子、瓜蔞皮、綿茵陳、山楂、黃精、姜黃、何首烏)治療NAFLD患者30例，總有效率為90%。林艷[18]用山丹降脂方(草決明、澤瀉、丹參、生首烏、萆薅、山楂、枸杞等)治療NAFLD患者50例，該方對改善患者臨床癥狀及生化指標等方面療效較好，優(yōu)于其他同類中、西藥物。

4 中成藥治療

與中草藥相比，中成藥服用和攜帶比較方便，符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏，而且研究表明，NAFLD發(fā)病主要與肝功能、血脂等指標有關，許多學者在中成藥改善這些指標方面取得了很大成果。楊躍武等[19]在對殼脂膠囊的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，殼脂膠囊不僅可以改善NAFLD患者肝區(qū)不適、口干口苦、厭食油膩、食欲不振等臨床癥狀，而且可以降低BMI，改善患者的肝功能、血脂等各項生化指標。林雨冬等[20]以化滯柔肝顆粒治療NAFLD患者60例，水飛薊賓膠囊為對照組，發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯改善NAFLD患者臨床癥狀、肝功能及血脂指標，但化滯柔肝顆粒對改善患者血脂及肝功能指標效果及治療療效明顯優(yōu)于對照組，且無藥物不良反應。黃欣等[21]觀察當飛利肝寧膠囊能改善NAFLD患者的癥狀，顯著降低異常升高的ALT、AST、TC 及TG，并且能減輕肝臟脂肪沉積。劉子永等22觀察強肝膠囊治療NAFLD的臨床療效，將NAFLD患者隨機分為強肝膠囊組、易善復組、空白對照組，結果表明，強肝膠囊和易善復對NAFLD均有確切的治療效果。但在改善肝功能指標、降低甘油三酯方面，其作用略優(yōu)于易善復膠囊。古賽等[23]用強肝膠囊治療非酒精性脂肪性肝纖維化患者64例，患者其臨床癥狀緩解, 肝功能恢復, 肝纖維化譜、肝臟B超、肝臟MR擴散加權成像及肝臟病理均顯示出肝臟纖維化程度明顯減輕。表明強肝膠囊不僅改善患者臨床癥狀及肝功能, 而且具有明顯的改善肝臟纖維化程度的作用, 是治療非酒精性脂肪性肝纖維化的有效藥物之一。

5 針灸治療

曾志華[24]研究電針對NAFLD患者胰島素抵抗及肝細胞P4502E1表達的影響，電針通過改善胰島素抵抗狀態(tài)和抑制肝CYP2E1表達，從而減輕脂質過氧化反應，增強抗氧化能力，使肝組織的脂肪變性和炎性損傷得以改善。黃振等[25]將120例NAFLD患者分為埋線組60例和西藥組60例，治療6個月，觀察到穴位埋線能改善NAFLD患者的臨床癥狀、肝功能、血脂及B超情況。龔秀杭等[26]采取穴位埋線治療NAFLD患者，其肝組織脂肪變和炎癥程度明顯減輕，血清ALT、AST、TG、CHOL水平明顯降低，穴位埋線對非酒精性脂肪肝有較好的治療作用。

6 小結與展望

綜上所述，近年來以中醫(yī)理論為基礎，運用辨證論治的方法，總結出許多行之有效的方法，由單味藥到中藥復方以及針灸等方面的研究不斷深入，對臨床治療本病起到了很大的促進作用。目前中醫(yī)普遍認為本病病位在肝，與脾、腎關系密切，證型概括為肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濕內蘊、濕熱蘊結、痰瘀互結等。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝，以“治病求本、因人制宜”為治則，療效確切，且毒副作用小。并通過內服外用，協(xié)同增效的方法，有效的發(fā)揮中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢，前景甚為廣闊。但是由于中醫(yī)本身的特點，導致辨證分型及處方用藥的多樣性，差異大且難以統(tǒng)一，故缺乏大樣本、隨機雙盲、多中心的臨床實驗研究，目前開發(fā)出的療效確切的成方制劑較少。且目前中醫(yī)藥療效評價多基于生化指標和影像學檢查，但多數(shù)非酒精性脂肪肝患者早期多無自覺癥狀和體征，生化指標無明顯變化，影像學檢查也無法量化脂肪變性程度，這給中醫(yī)辨證論治療效評價增加了難度，如何使中醫(yī)辨證依據(jù)客觀化、指標化、標準化是擺在廣大研究者面前的難題，因此尋求療效客觀化指標亟待解決。另外，中醫(yī)藥在治療非酒精性脂肪肝方面有獨特的優(yōu)勢，應該研究建立符合中醫(yī)證型特點的非酒精性脂肪肝動物模型，通過進行隨機、雙盲、對照的藥理實驗研究，以闡明中藥治療的作用靶點，以明確其作用機制，這樣才能在中醫(yī)藥防治非酒精性脂肪肝方面取得新的突破。

[1]中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(3)：161-163.

[2]Rafiq N，Younossi ZM．Nonalcoholic fatty liver disease：a practical approach to evaluation and management[J]．Clin Liver Dis，2009，13(2)：249-266．

[3]譚遠忠.中西醫(yī)結合治療非酒精性脂肪肝的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2007，29(2)：25-26.

[4]遲 蕾.非酒精性脂肪肝的中醫(yī)病因病機辨析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(13)：111-112.

[5]梁浩衛(wèi)，趙文霞.趙文霞教授治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2014，1(29)：157-158.

[6]慕永平，都金星，劉 平.劉平教授治療非酒精性脂肪性肝炎遣方用藥經(jīng)驗探析[J].中西醫(yī)結合肝病雜志，2009，19(3)：170-171.

[7]呂嬌嬌，馬曉燕.脂肪性肝損傷中醫(yī)病因病機探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15(1)：116-117.

[8]楊智海.劉吉善治療非酒精性脂肪肝的臨床經(jīng)驗[J].光明中醫(yī)，2008，23(12)：1925-1926.

[9]張衛(wèi)東.脂肪肝從脾論治三法[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18(4)：359.

[10]韓加強，孟慶敏.脂肪肝的辨證論治[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2007，(2)：62.

[11]許雪荷，賀松其，段 慧.非酒精性脂肪肝的辨治規(guī)律探析[J].新中醫(yī)，2009，41(3)：8-9.

[12]代三紅.中醫(yī)辨證治療非酒精性脂肪肝516例[J].陜西中醫(yī)，2011，32(11)：1478-1479.

[13]石 俊，湯海林，陳 超.運脾活血化痰方治療非酒精性脂肪性肝炎50例[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，(09)：59-60.

[14]陳勁松，戴 虹，馬 燕.清熱健脾活血方治療濕熱內蘊型非酒精性脂肪肝的療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(11)：868-869.

[15]錢涯鄰.芳香消脂方治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(12)：81.

[16]石燕萍，王效非，孫京惠，等.自擬健脾化濕湯治療非酒精性脂肪肝53例療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12(27)：5336-5338.

[17]黃云聲，徐 凱，華蘭英.加味黃連溫膽湯治療非酒精性脂肪肝30例總結[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28(5)：26-28.

[18]林 艷.山丹降脂方治療非酒精性脂肪肝的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35(6)：34-35.

[19]楊躍武,肖閣敏,招柏明.殼脂膠囊治療非酒精性脂肪肝的隨機對照研究[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(4)：638-640.

[20]林雨冬，徐方貴.化滯柔肝顆粒治療非酒精性脂肪肝的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(3)：75-77.

[21]黃 欣.當飛利肝寧膠囊治療非酒精性脂肪性肝病32例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2007，48(6)：524-525.

[22]劉子永.強肝膠囊治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(6)：600-601.

[23]古 賽.強肝膠囊治療非酒精性脂肪性肝纖維化的臨床研究[J].中西醫(yī)結合肝病雜志，2011.21(2)：68-70.

[24]曾志華.電針對非酒精性脂肪肝胰島素抵抗及肝細胞色素P4502E1表達的影響[J].江西中醫(yī)藥，2010，(12)：48-51.

[25]黃 振.穴位埋線治療非酒精性脂肪肝60例臨床觀察[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2012，36(3)：211-212.

[26]龔秀杭.穴位埋線治療非酒精性脂肪肝的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(11)：1902-1904.

1.福建中醫(yī)藥大學(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院(350001)