駱秀琴 吳敏卿 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 杭州 311100

21例新生兒氣胸高危因素臨床分析

駱秀琴 吳敏卿 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 杭州 311100

新生兒；氣胸；高危因素；臨床分析

氣胸是新生兒期常見的危重癥之一，是因肺泡過(guò)渡膨脹破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致，發(fā)病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)障礙而導(dǎo)致死亡。因此，了解氣胸的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)高危新生兒的監(jiān)測(cè)，對(duì)減少氣胸的發(fā)生、降低新生兒死亡率有重要的臨床意義?，F(xiàn)將我院近3年內(nèi)收治的21例新生兒氣胸進(jìn)行回顧性分析，探討其高危因素及預(yù)防方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年4月—2013年7月診斷新生兒氣胸21例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照金漢珍《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]，其中男16例，女5例，男女之比為3.2：1。①病理性氣胸12例（57.14%）中足月兒10例，早產(chǎn)兒2例。其中呼吸窘迫綜合征8例（66.67%），早產(chǎn)兒2例，足月兒6例均為胎齡37周剖宮產(chǎn)；胎糞吸入性肺炎3例（25%）；新生兒濕肺1例（8.33%）。②自發(fā)性氣胸6例（28.57%），足月兒5例，早產(chǎn)兒1例，均系剖宮產(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分正常，均未發(fā)現(xiàn)肺部疾患。③醫(yī)源性氣胸3例（14.29%），重度窒息行氣管插管氣囊復(fù)蘇1例，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征給予機(jī)械通氣輔助呼吸2例。

1.2臨床表現(xiàn) 21例患兒氣胸均于出生48h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺。16例患兒表現(xiàn)為呻吟、呼吸音減低，其中14例伴有明顯氣促、發(fā)紺。2例入院時(shí)呼吸微弱、心率減慢、血壓下降，17例患兒患側(cè)胸廓隆起，肋間隙飽滿。機(jī)械通氣過(guò)程中所致醫(yī)源性氣胸均在原發(fā)病治療過(guò)程中突發(fā)煩躁、青紫加重、血氧飽和度進(jìn)行性下降，吸氣峰壓（PIP）15～20cmH2O，呼氣末壓（PEEP）3～4cmH2O。1例氣管插管氣囊復(fù)蘇后呼吸困難、紫紺明顯、患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音弱。

1.3輔助檢查 入院后動(dòng)脈血?dú)夥治稣?例，Ⅰ型呼吸衰竭3例，Ⅱ型呼吸衰竭16例，均行床邊X線檢查，單側(cè)氣胸17例（右側(cè)13例，左側(cè)4例），雙側(cè)4例。肺壓縮＜30%3例（14.29%），30%～70%16例（76.19%），＞70%2例（9.52%）。

2 治療與結(jié)果

所有患兒入院后對(duì)原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性處理，予以抗感染、對(duì)癥、支持治療及心肺監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重者輔以機(jī)械通氣。3例少量氣胸經(jīng)保守治療治愈；14例予以一次性穿刺抽氣、吸氧，癥狀明顯改善后拔針；4例行胸腔閉式引流，取患兒患側(cè)鎖骨中線第二肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下做一長(zhǎng)約0.5～1cm橫切口，用小血管彎鉗將直徑8.5Fr一次性無(wú)菌引流導(dǎo)管經(jīng)切開皮膚處置于胸腔內(nèi)1～1.5cm將套管針拔出，觀察管道內(nèi)有氣體排出后，將引流管與局部皮膚用無(wú)菌絲線固定后用無(wú)菌透明敷貼緊貼于胸壁上，引流管另一端接水封瓶，給予負(fù)壓在8～12cmH2O。其中3例引流2～5天引流管內(nèi)無(wú)水柱波動(dòng)，無(wú)氣泡溢出即夾管，24h復(fù)查胸片，氣體吸收則拔管；1例早產(chǎn)兒經(jīng)胸部X線檢查為呼吸窘迫綜合征合并右側(cè)重度氣胸行機(jī)械通氣、胸腔閉式引流臨床癥狀改善，第3天無(wú)氣泡溢出，予夾管，但第4天中午心電監(jiān)護(hù)顯示SpO2始終在80%～85%之間波動(dòng)，并再次出現(xiàn)發(fā)紺，復(fù)查胸片提示右側(cè)大量氣胸，立即松開引流管，連接負(fù)壓吸引器，繼續(xù)引流，同時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，降低吸氣峰壓、呼氣末壓及提高呼吸頻率后SpO2上升，紫紺緩解，氣胸始終吸收緩慢胸腔閉式引流時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8天，最終痊愈出院。

3 討 論

新生兒氣胸的發(fā)病率為1%～2%[1]，按照發(fā)生的原因可分為自發(fā)性氣胸、病理性氣胸、醫(yī)源性氣胸。本組資料顯示以病理性氣胸為主（57.14%）呼吸窘迫是其最主要的誘因，約占66.67%，且多見于胎齡≥37周足月兒選擇性剖宮產(chǎn)，自發(fā)性氣胸也以選擇性剖宮產(chǎn)足月兒為主，提示選擇性剖宮產(chǎn)是足月兒氣胸發(fā)生的高危因素，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。規(guī)律宮縮發(fā)動(dòng)的分娩過(guò)程可引起胎兒兒茶酚胺水平增高，刺激肺表面活性物質(zhì)釋放，降低肺表面張力、穩(wěn)定肺泡容積、加速肺液清除，肺液分泌減少、吸收增加，新生兒胸廓受到擠壓，出生后氣道內(nèi)液體1/3已被擠出；而選擇性剖宮產(chǎn)患兒血液卵磷脂和鞘磷脂之比及臍帶血表面活性物質(zhì)蛋白A均低于自然分娩和非選擇性剖宮產(chǎn)，生后早期氣道內(nèi)液體潴留增加氣道阻力，減少肺泡容量，影響呼吸功能[3]。足月兒呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)，肺泡內(nèi)壓驟增，導(dǎo)致肺泡胸膜破裂[4]，更易發(fā)生氣胸。國(guó)外研究顯示，剖宮產(chǎn)尤其是選擇性剖宮產(chǎn)導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，胎齡37、38、39周選擇性剖宮產(chǎn)的新生兒呼吸道疾病發(fā)病率分別為非選擇性剖宮產(chǎn)及自然分娩的4倍、3倍、2倍[5]，選擇性剖宮產(chǎn)新生兒自發(fā)性氣胸發(fā)病率分別為非選擇性剖宮產(chǎn)及自然分娩的1.90倍和7.44倍[6]。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證及時(shí)間，選擇性剖宮產(chǎn)盡可能延至胎齡39周后，新生兒出生24h內(nèi)應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸急促、呻吟、面色發(fā)紺、煩躁等表現(xiàn)，除考慮新生兒濕肺、呼吸窘迫外，也應(yīng)考慮是否有氣胸的發(fā)生，可通過(guò)X線檢查協(xié)助診斷，以免延誤治療。醫(yī)源性氣胸是由于臨床診療操作不當(dāng)而造成。機(jī)械通氣為新生兒氣胸發(fā)病的高危因素[7-8]。本組2例早產(chǎn)兒在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生氣胸，可能與早產(chǎn)兒肺泡發(fā)育不成熟，肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松有關(guān)，當(dāng)肺泡所受壓力偏高時(shí)易致肺泡破裂[9]，故對(duì)具有發(fā)生氣胸高危因素的患兒首選高頻震蕩通氣[10]，可以在較低的氣道壓下進(jìn)行有效的氣體交換，通氣過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化。1例重度窒息患兒在復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)氣胸可能與氣囊加壓給氧時(shí)壓力過(guò)大或插管時(shí)位置過(guò)深有關(guān)。

綜上所述，加強(qiáng)圍生期保健，減少窒息，預(yù)防早產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指針，選擇性剖宮產(chǎn)盡量延至胎齡39周后，正確的窒息復(fù)蘇及合理應(yīng)用呼吸機(jī)等是預(yù)防新生兒氣胸發(fā)生的關(guān)鍵。本組病例數(shù)較少，存在一定的局限性，尚需在以后的工作中進(jìn)一步研究證實(shí)。

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修回日期：2013-11-20

2013-10-21