鄧志兵，王 永

慢性心力衰竭（CHF）是指心排血量絕對或相對不足，無法滿足機(jī)體組織代謝需要所致的一種病理狀態(tài)，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病的最終結(jié)局。慢性心衰的發(fā)病率、致殘率和死亡率高，且發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］。5年病死率高達(dá)50%，甚至與惡性腫瘤相仿［2］。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活在慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中起決定作用，應(yīng)用拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）藥物及β受體阻滯劑可延緩慢性心衰的進(jìn)展，但不能完全逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療慢性心衰的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機(jī)

慢性心衰屬祖國醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫等范疇，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。本病病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)。多數(shù)研究認(rèn)為，主要是由于心臟自身病變或他臟病變累及于心，導(dǎo)致心氣心陽虧虛，溫運無力，導(dǎo)致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損及心氣心陽，形成惡性循環(huán)。近年來，中醫(yī)界對慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識已基本趨于一致，但各有側(cè)重。鄧鐵濤等認(rèn)為慢性心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實，以陽氣虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)，病位在心，與肺、脾、腎、肝相關(guān)［3］。袁國強(qiáng)等［4］以中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，提出氣陽虧虛、絡(luò)瘀水停、絡(luò)息成積是慢性心衰的主要發(fā)病機(jī)制。陳可冀認(rèn)為慢性心衰的病機(jī)可以概括為“虛”“瘀”“水”三個方面，早期主要表現(xiàn)為心氣陽虧虛，溫運無力，瘀血內(nèi)停；中期脾陽受累，運化失司，導(dǎo)致水濕內(nèi)停；后期則進(jìn)一步損傷腎陽，導(dǎo)致膀胱氣化不利，水飲泛濫［5］。姜淑琴［6］認(rèn)為慢性心衰多由外邪反復(fù)侵襲、過勞以及臟腑功能失司導(dǎo)致，進(jìn)而出現(xiàn)心氣虧虛、心陽不振，溫運無力，而致脈絡(luò)瘀阻，水液運化排泄失常，水濕泛溢。郭維琴認(rèn)為心衰是多種原發(fā)病引起的全身性疾病，主要由于五臟陽氣虛衰、水飲瘀血互結(jié)所致，病機(jī)為氣虛血瘀、陽虛水泛［7］。

2 辨證分型

慢性心衰臨床辨證分型主要是基于病因病機(jī)而進(jìn)行的。諸多學(xué)者對慢性心衰的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了探究。徐重白等［8］回顧性分析100例慢性心衰患者心功能分級與辨證分型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著慢性心衰患者心功能分級的逐漸加重，辨證分型呈氣陰兩虛→氣滯血瘀→陽虛水泛變化。張艷等［9］根據(jù)慢性心衰的病機(jī)特點，將慢性心衰分3個證型：早期屬氣虛血瘀證，中期屬氣陰兩虛兼血瘀證，晚期屬陽虛水泛證。李慧［10］將慢性心衰分為3期，心衰初期，以心氣陰兩虛為主，中期以氣虛血瘀為主，晚期以心腎陽虛、陽氣虛脫、血瘀痰凝水泛為主。朱明軍針對慢性心衰心氣心陽虛衰，血瘀、痰阻、水停的病機(jī)，將心衰分為3型：心肺氣虛，心血瘀阻；心陽虧虛；心脾腎陽虛，心血瘀阻，水飲內(nèi)停［11］。在證素研究方面，王偉麗［12］分析4 545例慢性心衰中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)心氣虛（陽虛）證和心腎陽虛證占29.43%，血瘀證和痰飲證占19.46%，陽虛水泛證占8.71%，氣虛血瘀水停證占2.97%。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］分為七型，即心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。

3 臨床治療

3.1 早期治療 慢性心衰早期以心氣虛為主，血瘀為標(biāo)。心氣虧虛，無力帥血，血液運行遲緩，易致血瘀。NYHA 心功能分級為I級～Ⅱ級。病位主要在心、肺。早期治療以益氣溫陽為本，活血通脈為標(biāo)。段敏［14］探討益氣溫陽方對慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)該方能顯著改善心衰患者心功能，降低腦鈉肽前體水平，提高左室射血分?jǐn)?shù)。劉剛［15］探究補中益氣湯對慢性心衰氣虛證的作用，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能明顯緩解慢性心衰患者勞力性呼吸困難的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。賀福田［16］采用參芪扶正注射液治療慢性充血性心衰，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

3.2 中期治療 慢性心衰中期由氣虛進(jìn)展而來，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可累及陽氣，導(dǎo)致心陽氣虛，陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，導(dǎo)致瘀水互結(jié)。處于此階段的心衰患者，本虛標(biāo)實并存。心功能由NYHAI級～Ⅱ級進(jìn)展到Ⅱ級～Ⅲ級。病位主要在心、肺、脾。治以益氣、活血、通絡(luò)為主。葉永華［17］探究補陽還五湯加減治療慢性心衰，治療組總有效率為92.3%，明顯優(yōu)于對照組，說明補陽還五湯加減能改善慢性心衰患者的臨床癥狀。郭林選［18］探討生脈合丹紅注射液對慢性心衰，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀針劑合用，發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效好，且能減少西藥毒副作用，改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及心肌重構(gòu)，改善心功能。李冬鳳［19］探究振源膠囊治療慢性充血性心衰氣虛血瘀證，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用振源膠囊，發(fā)現(xiàn)治療組療效更顯著，可增加心排血量，提高左室射血分?jǐn)?shù)，明顯改善心衰患者的癥狀和體征。

3.3 晚期治療 慢性心衰晚期多為陽虛水泛證，心衰進(jìn)一步發(fā)展至重度心衰，NYHA 心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證，病變臟腑波及心、脾、腎、肺，形成數(shù)臟同病，氣、血、水交互為病。唐宗?！堆C論》曰：“心為火臟，燭照萬物”，心為陽臟而主通明，陽氣能推動心臟搏動，溫運血脈，興奮精神，以使生機(jī)不息。如若心陽虛衰，失于溫煦，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內(nèi)停，治宜益氣溫陽，通經(jīng)利水。王永等［20］探討健心顆粒對氣陽兩虛、血瘀水停型慢性心衰患者的影響，發(fā)現(xiàn)健心顆?？擅黠@改善心衰癥狀，并能抑制心肌間質(zhì)纖維降解和心室重構(gòu)。顧穎敏［21］觀察真武湯加減治療30例陽虛水泛型慢性心衰的療效，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服真武湯加減，治療組能明顯提高患者的生活質(zhì)量，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激素系統(tǒng)的進(jìn)一步激活，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。周曉玲等［22］采用加味參附五苓湯（人參、附子、桑白皮、豬苓、葶藶子、大黃）與西藥組對照觀察治療100例心腎陽虛水停型慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率（92%）明顯高于西藥對照組（72%），加味參附五苓湯能明顯提高療效。

4 中藥單味藥現(xiàn)代藥理研究

紅參能增強(qiáng)心肌收縮力、降低周圍血管阻力，減少心肌耗氧量，清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)心?。?3］。黃芪具有正性肌力，可改善心衰患者心肌重構(gòu)及射血功能，降低過氧化脂質(zhì)的含量，減少氧自由基造成的細(xì)胞損傷，并穩(wěn)定細(xì)胞膜，改造心肌營養(yǎng)和心肌細(xì)胞的線粒體功能。另外，黃芪還具有擴(kuò)張血管，減輕心室負(fù)荷，改善心室壁壓力的作用［24］。丹參的重要成分丹參乙酸鎂能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流，增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)，還有抗凝、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血小板聚集、抗氧化等作用。另外，丹參多酚可以增加心衰患者6min步行距離，降低明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量評分［25］。葶藶子能顯著改善左室收縮壓、左室壓最大上升速率、左室末期舒張壓及左室壓最大下降速率，加強(qiáng)心肌收縮力，降低舒張末期容積和壓力，改善心臟血流動力學(xué)。還可降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，減少水鈉潴留［26］。川芎嗪能阻滯Ca2＋通道，解除血管平滑肌痙攣，還具有抗血小板凝集，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，擴(kuò)張肺動脈，降低肺血管阻力，增加右心輸出量，改善右心功能等作用［27］。三七的有效成分三七總苷能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，還具有強(qiáng)心，降血脂及抗動脈硬化的作用。另外三七還能抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善循環(huán)［28］。

5 總結(jié)及展望

近年來，中醫(yī)藥治療慢性心衰研究已取得了明顯進(jìn)展，中藥能明顯增強(qiáng)療效，改善心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但目前在慢性心衰的中醫(yī)藥診治方面尚存在如下問題：①中醫(yī)對慢性心衰的辨證論治缺乏統(tǒng)一的、客觀的、量化的標(biāo)準(zhǔn)；②臨床研究尚處于小規(guī)模、分散化狀態(tài)，無大規(guī)模、多中心的臨床研究。③部分中藥處方對慢性心衰患者血流動力學(xué)及臨床癥狀有明顯改變，但缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。④中醫(yī)藥治療慢性心衰的機(jī)制研究仍處于低水平階段，對心肌超微結(jié)構(gòu)及分子水平的研究明顯不足。因此，今后應(yīng)確立統(tǒng)一的慢性心衰中醫(yī)診療規(guī)范，并就中藥對慢性心衰的有效性進(jìn)行深入的作用機(jī)制研究及長期療效觀察，進(jìn)而研究出符合慢性心衰中醫(yī)病理機(jī)制，并有近期及遠(yuǎn)期療效的方藥，才能更好地為患者服務(wù)。

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