酈海能 樓志平 顧析玲 俞颯 姚文麗

乳突半開放鼓室成形伴上鼓室切開重建手術(shù)治療中耳膽脂瘤

酈海能 樓志平 顧析玲 俞颯 姚文麗

中耳顯微外科的基本原則是徹底清除病灶、建立通暢引流和功能重建[1]。中耳膽脂瘤所沿用的外科治療技術(shù)基本可歸納為切除外耳道后壁的開放式乳突鼓室成形術(shù)（CWD）、保留外耳道后壁的閉合式乳突鼓室成形術(shù)（CWU）和保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)（IBM）[2]，3種外科術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者報(bào)道另外一種手術(shù)方式，即乳突半開放、鼓室成形伴上鼓室切開重建術(shù)，僅僅清除乳突腔內(nèi)病灶，不再行碟形化乳突根治術(shù)，保留大部分骨性外耳道后壁，切斷骨橋并切除上鼓室外側(cè)壁，最后行鼓室成形術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)2009-11—2011-10在我院接受這一手術(shù)的23例患者的臨床資料，探討這一手術(shù)方式治療中耳膽脂瘤的近期效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 23例患者中男13例，女10例，年齡19～62歲，平均39.8歲。均有耳溢膿、聽力下降等表現(xiàn)，均根據(jù)臨床檢查及顳骨高分辨率CT影像學(xué)確診為中耳膽脂瘤。所有患者均行乳突切開、鼓室探查手術(shù)，并行聽力重建術(shù)，其中應(yīng)用鈦聽骨15例（部分聽骨替換假體PORP 14例/全聽骨替換假體TORP 1例），自體聽骨8例。

1.2 手術(shù)方法 （1）行耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留骨性外耳道后壁，自篩區(qū)切開乳突、鼓竇，僅僅去除鼓竇、乳突腔內(nèi)膽脂瘤，不行乳突腔碟形化切除；（2）切斷骨橋，并行上鼓室盾板切除，開放上鼓室；（3）骨部外耳道擴(kuò)大成形；（4）開放面神經(jīng)隱窩，清除病變；（5）耳廓軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩；（6）筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞上鼓室，重建聽骨鏈，回復(fù)外耳道皮瓣。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后門診隨訪6～9個(gè)月。愈合情況：1例患者鼓膜穿孔未愈合，為術(shù)后切口感染波及乳突，予換藥后愈合；2例緊張部后上鼓膜與上鼓室封閉軟骨部交界處微小穿孔，但無(wú)感染；2例因耳道后壁皮瓣破損增加3次換藥后愈合；其余病例術(shù)后換藥2～3次，鼓膜、外耳道形態(tài)完全恢復(fù)，愈合良好。圍術(shù)期時(shí)間從手術(shù)到完全愈合縮短到1個(gè)月，復(fù)查可見(jiàn)上鼓室處及鼓膜愈合良好，耳道后壁平整。

聽力情況：術(shù)后聽力資料完整的患者20例，聽力檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后3～9個(gè)月，術(shù)后0.5、1、2kHz氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均32.1 dB HL縮小到20.1dB HL，其中16例（80.0%）患者術(shù)后聽力提高，包括氣骨導(dǎo)差縮小到10 dB HL以內(nèi)者7例(35.0%)，氣骨導(dǎo)差消失1例（5.0%）；其余3例（15.0%）患者聽力無(wú)提高；1例（5.0%）聽力下降。

3 討論

乳突半開放、鼓室成形伴上鼓室切開重建術(shù)主要適用于板障型或硬化型乳突的中耳膽脂瘤患者。本術(shù)式中保留大部分骨性外耳道后壁，使外耳道形態(tài)和功能得以保留，因而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，缺點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)相對(duì)于切除外耳道后壁的CWD術(shù)式更為復(fù)雜，不易掌握，特別是上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處復(fù)雜病變不易徹底清除，導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)率高。筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行乳突切開的半開放手術(shù)，清除乳突腔內(nèi)病灶，打磨骨質(zhì)光滑即可，不行乳突腔的碟形化切除。保留大部分骨性外耳道后壁，相對(duì)于CWU術(shù)式節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，相對(duì)于CWD術(shù)式則保留了外耳道形態(tài)，為術(shù)后功能恢復(fù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，避免了因留有敞開的乳突腔，導(dǎo)致患者愈合時(shí)間偏長(zhǎng)，且分泌物積存易于感染。本研究中患者從手術(shù)到完全愈合時(shí)間縮短到1個(gè)月。但此術(shù)式操作仍然較為復(fù)雜，術(shù)者需一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能開展，且術(shù)前需認(rèn)真閱讀顳骨CT片。

術(shù)中填塞封閉上鼓室和面神經(jīng)隱窩的前提是徹底清除病灶。本研究中，筆者綜合CWD和CWU技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，通過(guò)切斷骨橋，切除上鼓室外側(cè)壁，使上鼓室、中鼓室和鼓竇成為一體，易于清除上鼓室病灶。但由于切斷骨橋，術(shù)后修補(bǔ)的筋膜容易內(nèi)陷粘連，甚至形成回縮袋，導(dǎo)致復(fù)發(fā)可能，需以填充物封閉上鼓室。

對(duì)于外耳道狹窄患者行外耳道成形術(shù)擴(kuò)大骨性外耳道，一方面為術(shù)后耳道皮膚的水腫增厚提供了容納空間，從而防止外耳道狹窄；另一方面能更好的暴露術(shù)中視野，特別是為中鼓室的暴露創(chuàng)造條件。術(shù)中以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光，以防止骨質(zhì)增生。

后鼓室是病變易于藏匿又不易徹底清除的部位，后鼓室病灶的清除必然要開放面神經(jīng)隱窩，本組病例采用雙向開放面神經(jīng)隱窩技術(shù)[3]，不僅使后鼓室與中鼓室、乳突鼓竇相通，且向上鼓室直接開放。術(shù)中便于操作，視野寬敞，病變清除徹底，但對(duì)于面神經(jīng)周圍的病灶清理需格外小心。

本術(shù)式因保留了外耳道后壁，所以切除的上鼓室外側(cè)壁應(yīng)加以修復(fù)。上鼓室的處理方式包括完全向耳道敞開、以骨粉或人工材料封閉、骨板重建等[4]，目的在于預(yù)防回縮袋的再次形成。本研究中采用軟骨片完全填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩[5]，理由是軟骨較骨粉具有較強(qiáng)的抗感染能力，可有效防止回縮袋的形成，且取自耳甲腔或耳廓，取材方便。而由于骨橋的切開，導(dǎo)致骨性外耳道的不完整，這樣會(huì)減弱外耳道的抗張性，因此在骨橋橋墩之間置入軟骨片，可以增強(qiáng)外耳道后壁的張力，有利于保持外耳道的形態(tài)與功能。而重建乳突-鼓竇-中鼓室引流系統(tǒng)才能保證鼓室深度基本正常，進(jìn)而確保重建聽骨鏈的振動(dòng)性能良好。修復(fù)鼓膜所用的筋膜取自顳肌或乳突肌骨膜，壓薄后覆蓋上鼓室和骨橋重建的軟骨片，同時(shí)加強(qiáng)松弛部鼓膜，對(duì)于緊張部穿孔者可同時(shí)修復(fù)。采用簡(jiǎn)便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳同時(shí)防止復(fù)發(fā)，是耳科手術(shù)的基本出發(fā)點(diǎn)，以聽骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以獲得聽覺(jué)功能,則是耳科手術(shù)的目標(biāo)。筆者在CWD/CWU的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)典耳顯微外科技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作復(fù)雜程度，縮短了術(shù)后術(shù)腔干耳愈合時(shí)間，保持了外耳道生理形態(tài)，為日后佩戴助聽器創(chuàng)造了條件，同時(shí)術(shù)中上鼓室以軟骨封閉重建可有效預(yù)防回縮袋的形成，減少中耳膽脂瘤的復(fù)發(fā)，但在提高聽力、減少鼓膜穿孔復(fù)發(fā)等方面的遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

[1]余力生,韓朝剛．中耳手術(shù)的一些基本概念[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):74-77．

[2]劉陽(yáng),孫建軍,林勇生．保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(IBM)遠(yuǎn)期療效及相關(guān)技術(shù)再探討[J]．中華耳科學(xué)雜志,2007,5(2):148-151．

[3]劉陽(yáng),孫建軍．中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)隱窩的處理策略[J]．中華耳科學(xué)雜志,2008,6(3):270-272．

[4]Hinohira Y,Yanagihara N,Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate:geutum plasty for cholesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(4):625-628．

[5]Kang M K,Ahn J K,Gu T W,et al．Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique:a long-term study of results[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(5):687-691．

2014-05-16）

（本文編輯：胥昀）

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