邢偉，李愛敏

產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折主要是指在自然分娩過程中由難產(chǎn)產(chǎn)傷引起的新生兒并發(fā)癥，多因在自然分娩過程中由巨大兒或過期兒、相對頭盆不稱、骨盆出口狹窄、肩難產(chǎn)、接生手法不正確、產(chǎn)婦不會用力有關(guān)[1]。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，常由手術(shù)助產(chǎn)協(xié)助分娩引起。新生兒鎖骨骨折主要原因為肩難產(chǎn)[2]。以往國內(nèi)對肩難產(chǎn)的發(fā)病率報道不多，國外報道為0.15%～0.6%[3]。國內(nèi)近年來對肩難產(chǎn)逐漸引起重視，報道漸多。據(jù)王玉環(huán)等[4]報道的發(fā)病率為0.15%，與國外大致相同。由于新生兒鎖骨骨折患兒出生后多有哭鬧不止，患側(cè)上肢活動受限、患側(cè)肌無力或肌張力明顯較健側(cè)差、患側(cè)鎖骨骨折處局部腫脹、淤血，用手觸摸鎖骨骨折處常有骨擦音，患兒擁抱反射消失[5]，摟抱患兒或觸碰患肢時患兒哭鬧更加明顯，此征象往往是提示新生兒鎖骨骨折的重要信號。本院對7例患兒進行護理及治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-12/2013-12鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科一病區(qū)共分娩新生兒4 760例，其中經(jīng)陰道自然分娩2 040例，胎齡在(39±2)周，胎兒體質(zhì)量2 000～4 000 g，均為足月單胎。順產(chǎn)1 987例，難產(chǎn)53例，其中初產(chǎn)婦1 993例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，共發(fā)生新生兒鎖骨骨折7例，發(fā)生率為0.13%。7例中6例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒出生后經(jīng)過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)可疑，通過進一步行X線檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 助產(chǎn)人員在助產(chǎn)協(xié)助娩肩過程中，發(fā)現(xiàn)異常情況或聽到異常響聲，出生后由助產(chǎn)士、產(chǎn)科、兒科醫(yī)生常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)可疑，通過進一步行X線檢查確診。除此之外，還需做托肩試驗有助診斷(從腋下托患兒雙肩，患兒有疼痛哭鬧者為陽性)[6]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)從腋下托患兒雙肩，患兒無疼痛哭鬧者；(2)常規(guī)測試新生兒擁抱反射、肌張力正常。

1.5 治療方法 由于新生兒不能主動陳述外傷經(jīng)過及疼痛部位，若鎖骨皮下脂肪較厚，僅靠局部觀察很難發(fā)現(xiàn)此處有顯著差異。分娩后的新生兒常規(guī)體檢是早期發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折的關(guān)鍵[7]，助產(chǎn)士在接生時對現(xiàn)狀的感覺以及新生兒出生后的第1次體格檢查、產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生查房時的常規(guī)鎖骨觸診，都可早期發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折，是一種簡單有效而且適用的初篩方法。臨床通過X線檢查可以進一步明確診斷。但若是手法不易觸摸，臨床癥狀又不明顯，常常會被誤診。只有待患兒出院后，因其他疾病到醫(yī)院做X射線檢查時才被發(fā)現(xiàn)，往往此時鎖骨骨折處已愈合形成骨痂。臨床一經(jīng)確診，應(yīng)立即告知患兒家屬并正確指導(dǎo)患兒家屬在樓抱和喂奶患兒時盡量避免患側(cè)活動，減少哭鬧，避免患肢過度外展、前屈、后伸及上牽等。盡量采取有利于減少或接近患肢活動的體位及動作。產(chǎn)科及兒科醫(yī)生要針對情況認(rèn)真與患兒家屬進行溝通解釋，講解此病的發(fā)病原因及預(yù)后效果，盡量取得患兒家屬的理解和配合，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確護理患肢，使患兒早日康復(fù)。產(chǎn)時新生兒的骨骼可塑性很強，鎖骨骨折后無需考慮對位，只需患側(cè)固定，避免過度外展、前屈、后伸及上牽等動作，注意喂奶及摟抱姿勢，一周后即可基本痊愈，無需其他特殊處理。患兒出院后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患兒家屬正確母乳喂養(yǎng)的姿勢及體位，講解患側(cè)制動的重要性，取得患兒家屬的理解與配合。出院后定期隨診，直至痊愈。

2 結(jié)果

本研究臨床分娩時發(fā)現(xiàn)的5例新生兒鎖骨骨折患兒中，住院期間均未接受任何特殊處理，只是及時正確指導(dǎo)家屬注意事項及日常護理方法，5例患兒均于3～4 d后正常出院，3周后骨折端大量骨痂形成，6周后隨診，骨折處已完全愈合。2例患兒因臨床癥狀不明顯，住院期間未被發(fā)現(xiàn)，患兒出院一段時間后，因其他疾病在醫(yī)院做X射線檢查時被發(fā)現(xiàn)，此時已形成骨痂。臨床7例患兒預(yù)后無一例出現(xiàn)外觀畸形或功能障礙等不良后果。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 解剖生理原因 新生兒鎖骨骨折的發(fā)生部位與新生兒的解剖生理特點有關(guān)[5]。鎖骨位于胸部前上方，有2個生理彎曲，內(nèi)半段向前突，外半段后凸，略呈S狀，且內(nèi)2/3較粗，中外1/3交界部相對較細(xì)，故此處易發(fā)生骨折。本組的7例產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折經(jīng)統(tǒng)計均發(fā)生于鎖骨中外1/3處，也證實了這一點[6]。同時，新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少，骨強度低，更易發(fā)生骨折。

3.1.2 產(chǎn)科原因 (1)助產(chǎn)人員在助產(chǎn)過程中，當(dāng)新生兒前肩尚未完全娩出前，就過早抬后肩或過度抬后肩時，容易造成前肩鎖骨擠壓于恥骨弓下，因受力過度造成鎖骨骨折。(2)助產(chǎn)人員在助產(chǎn)過程中因用力過度、過急，陰道助產(chǎn)時，因產(chǎn)婦不會用力，僅靠體外加腹壓迫使胎頭下降，外力加腹壓時因力量控制不勻，過快、過猛，同時助產(chǎn)人員又過度保護會陰，使肩部鎖骨壓于恥骨弓下時間過長造成鎖骨骨折。(3)胎位異常，如分娩前為持續(xù)性枕橫位或枕后位，需徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正至枕前位才能適應(yīng)分娩。但因胎兒過大、產(chǎn)婦恥骨弓過低，助產(chǎn)人員在旋轉(zhuǎn)胎頭時有難度，往往旋轉(zhuǎn)幅度過大，部分胎體未能完全旋轉(zhuǎn)至與胎頭方位一致，因異常受力造成鎖骨骨折。(4)助產(chǎn)人員對產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒大小估計不足，往往因未能正確選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞蕉斐呻y產(chǎn)，導(dǎo)致鎖骨骨折。(5)產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)時，由于手術(shù)時的過度外力牽拉造成的新生兒鎖骨骨折等。

3.1.3 新生兒因素 因新生兒先天發(fā)育問題或胎頭下降過程中產(chǎn)婦自身的宮縮過強，胎頭長時間擠壓在恥骨聯(lián)合上方不能很快娩出造成鎖骨骨折。

3.1.4 產(chǎn)婦個人因素 因相對頭盆不稱或骨盆出口狹窄、宮縮過強、胎兒相對過大，產(chǎn)科醫(yī)生提前估計不足導(dǎo)致宮口開全后，長時間不能娩出造成鎖骨骨折。

3.2 分娩過程中注意事項 產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折是分娩過程中常見的由產(chǎn)傷引起的骨折。有文獻報道，經(jīng)陰道自然分娩的新生兒，其鎖骨骨折的發(fā)生率約占經(jīng)陰道自然分娩新生兒總數(shù)的1.4%，有相當(dāng)比例的新生兒鎖骨骨折約41%發(fā)生在正常陰道順產(chǎn)的新生兒[7]。因此，在分娩過程中做好以下幾點。

(1)重視產(chǎn)前評估，臨床對以往有難產(chǎn)或肩難產(chǎn)分娩史的孕產(chǎn)婦以及產(chǎn)前各項指標(biāo)評估，助產(chǎn)人員在助產(chǎn)時要特別重視。需及時與產(chǎn)科醫(yī)生溝通病情，共同熟悉病例，了解產(chǎn)程進展情況，與產(chǎn)婦及家屬及時溝通，講明分娩時有可能出現(xiàn)產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)傷的可能性，取得產(chǎn)婦及家屬的理解與配合，選擇合適的分娩方式結(jié)束分娩。同時做好足夠的防范措施。比如持續(xù)性枕橫位或枕后位分娩時，囑產(chǎn)婦取屈大腿臀部適當(dāng)抬高、延長側(cè)切口長度、避免外力助產(chǎn)。若產(chǎn)婦過度疲勞無法調(diào)整到有效宮縮而又急需胎兒盡快娩出時，應(yīng)由醫(yī)生產(chǎn)鉗助產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。

(2)加強接生人員的技術(shù)培訓(xùn)，產(chǎn)房每年制定培訓(xùn)計劃包括(全員培訓(xùn)、新員工培訓(xùn)、2～3年培訓(xùn)、進修、實習(xí)人員培訓(xùn))定期對助產(chǎn)人員進行法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)、助產(chǎn)技術(shù)和會陰縫合技術(shù)實戰(zhàn)培訓(xùn)。新分配人員考核上崗、針對工作中出現(xiàn)的問題組織開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護理查房，分析問題、查找原因、制定相應(yīng)的護理措施。定期派出護理骨干人員外出進修學(xué)習(xí)，不斷了解國內(nèi)及世界產(chǎn)科助產(chǎn)發(fā)展的最新動態(tài)，并不斷引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)運用于臨床。保證老、中、青助產(chǎn)人員合理搭配，實行組長負(fù)責(zé)制下的連續(xù)性排班模式，以滿足各班孕產(chǎn)婦的需要，保障護理安全。

(3)加強產(chǎn)程觀察，助產(chǎn)人員在待產(chǎn)過程中要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，全面了解病情，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，告知醫(yī)生及時對癥處理，減少和避免難產(chǎn)產(chǎn)傷的發(fā)生。

(4)難產(chǎn)處理，正確掌握分娩機轉(zhuǎn)。胎頭娩出時，應(yīng)協(xié)助胎頭府屈、仰伸復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩與骨盆出口前后徑保持一致，且助產(chǎn)人員要在前肩鎖關(guān)節(jié)充分娩出后，再上抬后肩，使后肩從會陰前緣緩緩娩出，減少和杜絕前肩鎖骨骨折。遇肩難產(chǎn)時切忌暴力牽拉，可采用屈大腿法、壓前肩法，旋肩法，同時麻醉下行會陰側(cè)切術(shù)，以利胎兒娩出，切忌不可暴力加壓，產(chǎn)鉗、胎頭吸引助產(chǎn)時，牽拉力度要適宜，不可過度暴力牽拉，避免胎兒在未出盆腔之前已經(jīng)鎖骨骨折。前肩鎖關(guān)節(jié)未充分娩出就急于娩后肩，更不可在抬后肩時向上弧度過大，易造成后肩鎖骨骨折。所以，掌握正確的接生技術(shù)，是避免自然分娩過程中因難產(chǎn)產(chǎn)傷而引起的產(chǎn)時新生兒鎖骨骨折的重要原因之一。

綜上所述，產(chǎn)時新生兒的骨骼可塑性很強，鎖骨骨折后無需考慮對位，只需患側(cè)固定，避免過度外展、前屈、后伸及上牽等動作，注意喂奶及摟抱姿勢，一周后即可基本痊愈，無需其他特殊處理，重點在于防御。助產(chǎn)人員要重視新生兒出生后的第一次常規(guī)體檢，特別是第二產(chǎn)程過快，估計胎兒體質(zhì)量過大，持續(xù)性枕橫位和枕后位致頭位肩難產(chǎn)，產(chǎn)科和兒科醫(yī)生經(jīng)鎖骨觸診有懷疑，即進一步行X線檢查確診，早期發(fā)現(xiàn)骨折及時治療，與家屬進行溝通解釋，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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(收稿日期：2014-01-03)