李一意，謝小云，魏文樹(shù)，宋洪濤（1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016；.南京軍區(qū)福州總院藥學(xué)科，福建 福州350000）

老年心血管疾病患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，用藥較為復(fù)雜，易發(fā)生用藥風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)對(duì)1例多種心血管系統(tǒng)疾病合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過(guò)參與用藥方案調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，促進(jìn)用藥的安全、合理、有效，為臨床藥師參與臨床合理用藥和開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作提供參考。

1 病例概況

患者，女性，77歲，身高163 cm，體質(zhì)量58 kg，因“反復(fù)胸悶、心悸15年，加重1月”于2012年9月11日入院。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15年，高血壓史15年，左眼白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)后2年，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5個(gè)月，3個(gè)月前上消化道大出血（胃竇糜爛）。平時(shí)規(guī)律服用甲潑尼龍片，硝苯地平控釋片、培哚普利片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、鹽酸曲美他嗪片等。入院體檢：T 36.5 ℃，P 65次·min-1，R 19次·min-1，BP 125/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；腦利鈉肽：476 pg·mL-1；血糖：4.0 mmol·L-1；心電圖：竇性心率不齊，廣泛ST-T改變。胃鏡：胃竇潰瘍（A2期）；超聲心動(dòng)圖提示冠心病、左心房擴(kuò)大。肝功能、腎功能、C-反應(yīng)蛋白、血沉、游離甲狀腺激素、肌鈣蛋白定量、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血細(xì)胞分析等結(jié)果均正常。

入院診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，陣發(fā)性心房顫動(dòng)；2）高血壓3級(jí)（很高危），高血壓性心臟?。?）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；4）胃竇潰瘍。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)心房顫動(dòng)等疾病的治療原則，結(jié)合患者的查體、輔助檢查結(jié)果及既往病史制定初始治療方案。首日治療中，針對(duì)抗血小板聚集予以硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，qd），同時(shí)給予瑞舒伐他汀鈣片（10 mg，qn）調(diào)節(jié)血脂，甲潑尼龍片（4 mg，qd）及白芍總苷膠囊（0.9 g，tid）抗炎、調(diào)節(jié)免疫等治療。

2012年9月12日（入院第2天），患者自訴膝關(guān)節(jié)疼痛，給予美洛昔康膠囊7.5 mg抗炎、止痛?；颊咝碾姳O(jiān)護(hù)結(jié)果顯示房顫，且該患者半年內(nèi)有房顫頻發(fā)的病史，給予鹽酸胺碘酮片（0.2 g，tid）行房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療，硝苯地平控釋片（30 mg，qd）、培哚普利片（4 mg，qd）降血壓，進(jìn)一步減輕心臟負(fù)荷，延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。予以琥珀酸美托洛爾緩釋片（47.5 mg，qd）控制心室率?？紤]患者胃竇潰瘍，給予埃索美拉唑腸溶片（20 mg，bid）以及瑞巴派特片（1000 mg，tid）保護(hù)胃黏膜。

2012年9月13日藥師建議停用埃索美拉唑腸溶片，改用泮托拉唑腸溶片，同時(shí)給予骨化三醇膠丸（0.25 μg，bid），以促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。醫(yī)師采納此建議。

2012年9月14日結(jié)合患者葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）結(jié)果，患者2型糖尿病診斷成立，藥師建議給予阿卡波糖片（50 mg，tid）以控制血糖。醫(yī)師采納此建議。

2012年9月21日患者血壓120/70 mm Hg，無(wú)胸悶胸痛癥狀，心率72次·min-1，竇性率齊，生命體征平穩(wěn)，予以出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 類(lèi)固醇性糖尿病的監(jiān)護(hù)

患者在2012年4月10日于本院內(nèi)分泌科診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，之后規(guī)律服用維持劑量的甲潑尼龍片（早4 mg，晚2 mg）。測(cè)糖化血紅蛋白值及進(jìn)行OGTT，結(jié)果排除糖尿病。根據(jù)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則，長(zhǎng)期口服者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水、電解質(zhì)、血糖、血脂）、體質(zhì)量增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。文獻(xiàn)[1]報(bào)道臨床上高齡、肥胖及有糖尿病家族史的患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生類(lèi)固醇性糖尿病，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免漏診，防止急慢性并發(fā)癥，減少感染的機(jī)會(huì)；同時(shí)應(yīng)注意規(guī)范激素使用的方法和療程。

患者入院第1天查血糖（4.0 mmol·L-1）正常，臨床藥師建議嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖并復(fù)查糖化血紅蛋白，必要時(shí)行OGTT實(shí)驗(yàn)。入院第2天查糖化血紅蛋白6.5%，尚不能診斷為糖尿病。于入院后第4天行OGTT，查得空腹血糖值為4.6 mmol·L-1，餐后2小時(shí)血糖為12.4 mmol·L-1。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為類(lèi)固醇性糖尿病[2]。該患者于本次入院5個(gè)月前（尚未服用糖皮質(zhì)激素）就診于我院內(nèi)分泌科，測(cè)得糖化血紅蛋白值及OGTT結(jié)果可排除糖尿病。結(jié)合本次入院OGTT結(jié)果，該患者可確診為類(lèi)固醇性糖尿病。研究[3]發(fā)現(xiàn)，類(lèi)固醇性糖尿病血糖變化有其自身的臨床特點(diǎn)：血糖以午餐后血糖至睡前血糖升高為主，自21：00血糖開(kāi)始下降，至凌晨03：00～07：00最低（以強(qiáng)的松晨07：00口服為例），空腹血糖多正?；蜉p微增高。臨床上輕型病例無(wú)禁忌證可口服阿卡波糖治療，其應(yīng)用胰島素（tid）的分配特點(diǎn)為：午餐前胰島素用量 > 晚餐前胰島素用量 > 早餐前胰島素用量。臨床藥師建議阿卡波糖片（50 mg，tid）與飯同服，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)早、中、晚餐后血糖。醫(yī)生采納此意見(jiàn)，患者在住院期間血糖控制平穩(wěn)。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用

該患者有胃竇潰瘍史，因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需長(zhǎng)期口服甲潑尼龍片和美洛昔康膠囊，兩者均有胃腸道不良反應(yīng)，易誘發(fā)或加劇胃潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。入院后行胃鏡：胃竇潰瘍（A2期）。醫(yī)生予以抗酸（鋁碳酸鎂片）、保護(hù)胃黏膜（瑞巴派特片）、抑制胃酸分泌（埃索美拉唑腸溶片）的治療，該患者同時(shí)還服用抗血小板藥物硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷是前體藥物，在體外無(wú)活性，需在體內(nèi)多種細(xì)胞色素P450酶的作用下轉(zhuǎn)化成有活性的代謝物從而發(fā)揮抗血小板作用。研究[4-5]表明氯吡格雷在體內(nèi)僅有不到15%的原型藥物可以通過(guò)細(xì)胞色素P450酶介導(dǎo)的兩步反應(yīng)轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物。CYP2C19酶是氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶[6]，也是埃索美拉唑腸溶片的主要代謝酶，兩者合用會(huì)影響氯吡格雷經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化成活性代謝物，從而影響氯吡格雷發(fā)揮抗血小板聚集作用，因此藥師建議將埃索美拉唑腸溶片改為泮托拉唑腸溶膠囊。與奧美拉唑、埃索美拉唑相比，泮托拉唑?qū)?xì)胞色素P450作用小，與其他藥物相互作用少，醫(yī)生予以采納并及時(shí)調(diào)整用藥方案。

3.3 藥物引起骨密度、肝功能及甲狀腺功能改變的監(jiān)護(hù)

該患者因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需長(zhǎng)期口服甲潑尼龍片。糖皮質(zhì)激素對(duì)鈣、磷在腸道吸收和在腎小管內(nèi)的重吸收皆有抑制作用，使尿鈣排除增加，血鈣降低，長(zhǎng)期使用會(huì)造成骨質(zhì)疏松，在老年女性患者中發(fā)生率尤高。臨床藥師建議加用骨化三醇膠丸防治骨質(zhì)疏松，同時(shí)密切關(guān)注患者的電解質(zhì)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者應(yīng)盡早、長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物。該類(lèi)藥物除了調(diào)節(jié)血脂外，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮、抗血小板、預(yù)防心律失常等作用，盡早應(yīng)用可明顯改善預(yù)后[7]。

他汀類(lèi)藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為橫紋肌溶解綜合征，嚴(yán)重者可致死。不良反應(yīng)發(fā)生的概率依次為：辛伐他汀、洛伐他汀 > 普伐他汀 > 阿托伐他汀 > 瑞舒伐他汀。臨床上常用的是阿托伐他汀與瑞舒伐他汀，不良反應(yīng)相對(duì)較小，調(diào)脂效應(yīng)明顯。瑞舒伐他汀鈣片是他汀類(lèi)藥物中唯一證實(shí)可以逆轉(zhuǎn)斑塊的藥物。當(dāng)患者產(chǎn)生肌肉組織疼痛、無(wú)力等現(xiàn)象時(shí)要及時(shí)查CK、CK-MB，必要時(shí)調(diào)整劑量或停藥。在少數(shù)服用他汀類(lèi)藥物的患者中觀察到劑量相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶升高。臨床藥師對(duì)患者在院服藥期間的肝功能、CK、CK-MB進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

該患者因陣發(fā)性房顫發(fā)作給予胺碘酮復(fù)律，而胺碘酮可阻斷甲狀腺激素的合成和釋放，直接損害甲狀腺細(xì)胞，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)及減退[8]，臨床藥師建議在患者住院期間定期復(fù)查游離甲狀腺激素。該患者入院和出院時(shí)分別查游離甲狀腺激素，結(jié)果FT3、FT4、促甲狀腺素均無(wú)異常。

3.4 其他

該患者于入院后第5天09:20自訴胸悶、心悸。行床邊心電圖示：HR 109次·min-1，心房顫動(dòng)。醫(yī)囑給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL靜推。20 min后，患者自訴癥狀稍有好轉(zhuǎn)，行床邊心電圖示：HR 95次·min-1，心房顫動(dòng)。醫(yī)囑給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg + 5%葡萄糖注射液47 mL靜脈泵內(nèi)滴入，滴速為10 mL·h-1，向護(hù)士說(shuō)明泵入過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的心率和血壓，一旦兩種指標(biāo)接近正常水平應(yīng)立即停止泵入。由于該患者未使用心電監(jiān)護(hù)儀，藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士測(cè)定完血壓后，用秒表數(shù)患者的脈搏并計(jì)數(shù)。臨床藥師告知護(hù)士房顫患者的脈搏往往低于心率，按照脈搏監(jiān)測(cè)數(shù)值，會(huì)導(dǎo)致過(guò)早停止鹽酸胺碘酮的泵入。護(hù)士采納此建議。

3.5 用藥教育

患者住院期間，藥師從用藥目的、服藥方法、注意事項(xiàng)、用藥依從性等方面對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，如糖尿病患者需要嚴(yán)格控制飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需預(yù)防尿路感染和呼吸道感染。行冠脈造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)該患者冠狀動(dòng)脈存在十多處大于70%的狹窄，且血管扭曲嚴(yán)重，同時(shí)考慮到胃竇糜爛，不宜進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，醫(yī)生放棄行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。經(jīng)與患者分析行冠脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，警示術(shù)后服用抗凝藥可能導(dǎo)致消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，得到患者及家屬的理解與配合。告知患者他汀類(lèi)藥物降血脂效果晚上服用較好。詳細(xì)羅列出院帶藥的用法用量、注意事項(xiàng)及臨床藥師的聯(lián)系方式。為其制定了出院隨訪的計(jì)劃和自我監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)有便血或大便顏色異常、牙齦出血、肌痛等不適癥狀時(shí)需及時(shí)與醫(yī)生及臨床藥師聯(lián)系。

[1] 沈艷玲，董浩宇.類(lèi)固醇糖尿病臨床述評(píng)[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23（4）：315-317.

[2] 鄒伏英，王友蓮.類(lèi)固醇糖尿病的診斷與治療進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17（8）：564-566.

[3] 付慧穩(wěn)，權(quán)學(xué)蓮，王金燕，等.糖皮質(zhì)激素繼發(fā)糖尿病血糖變化特點(diǎn)及綜合防治的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2009，31（7）：811-812.

[4] Simon T, Bhatt DL, Bergougnan L,et al.Genetic polymorphisms and the impact of a higher clopidogrel dose regimen on active metabolite exposure and antiplatelet response in healthy subjects[J].Clin Pharmacol Ther, 2011, 90(2): 287-295.

[5] Mo SL, Liu YH, Duan W,et al.Substrate specificity, regulation,and polymorphism of human cytochrome P450 2B6[J].Curr Drug Metabo, 2009, 10(7): 730-753.

[6] 楊莉萍，謝婧，劉瑤，等.CYP2C19*2、*3基因多態(tài)性與氯吡格雷臨床療效相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（9）：1063-1070.

[7] 黃占強(qiáng)，吳悅陶，楊陽(yáng)，等.他汀類(lèi)藥物的多效性及對(duì)糖代謝的影響[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（1）：11-14.

[8] 陳春海，田旭.胺碘酮的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)研究進(jìn)展[J].甘肅科技縱橫，2013，42（2）：77-78，73.