孫遜 安亮恩 左卉川

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院呼吸科，*燒傷科 ，**干部病房，河北石家莊 050082)

青蒿素類藥物是目前世界上治療惡性瘧原蟲最有效的藥物,但是近年青蒿素耐藥不斷有報道。因此，青蒿素類藥物的合理應(yīng)用顯得十分重要。WHO于2006年在《瘧疾治療指南》中指出，應(yīng)停止青蒿素單方制劑的生產(chǎn)和銷售，必須應(yīng)用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復方制劑治療，以延緩青蒿素類藥物的抗藥性。本研究對近年來中國第13批駐利比里亞綏德魯維和二級醫(yī)院收治的69例惡性瘧患者的診治情況進行分析，以探討該地區(qū)惡性瘧原蟲對青蒿素類藥物的耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2012年11月中國第13批駐利比里亞綏德魯維和二級醫(yī)院收治的惡性瘧患者69例，年齡21～48歲，平均年齡30歲；門診患者64例，住院患者5例；男性61例，女性8例；來自利比里亞35例、巴基斯坦16例、印度7例、中國6例、加納2例、斐濟2例、肯尼亞1例。

1.2 瘧原蟲檢測方法 采用美國IMI公司生產(chǎn)的試劑卡Binax NOW做快速瘧原蟲檢測(rapid diagnostic test，RDT)；所有患者均在初診1～3 d內(nèi)行單次或多次RDT?；颊叻幥熬泻?薄血涂片鏡檢，觀察有無瘧原蟲環(huán)狀體/滋養(yǎng)體。

1.3 治療 采用重慶華立巖康制藥有限公司生產(chǎn)的雙氫青蒿素哌喹片(商品名：科泰復,每片含雙氫青蒿素40 mg、磷酸哌喹320 mg)治療，首次劑量2片，6～8、24、32 h各服2片，一個療程總劑量8片?；颊呔驮\時行血常規(guī)檢查，若有發(fā)熱、腹瀉、黃疸、咳嗽等癥狀，即做便常規(guī)、肝功能、胸X線片等檢查，并采取對癥治療。服用雙氫青蒿素哌喹片48 h后復查RDT陽性且鏡檢仍可見紅細胞內(nèi)環(huán)狀體者，則給予改口服復方磷酸萘酚喹片(云南省昆明制藥集團公司生產(chǎn)，總量含磷酸萘酚喹400 mg、青蒿素1000 mg)，一次口服8片(每片含青蒿素0.125 g，磷酸萘酚喹堿基50 mg)。

1.4 惡性瘧原蟲對雙氫青蒿素哌喹片耐藥性的評價 雙氫青蒿素哌喹片首劑服用48 h后復查RDT并鏡檢血涂片，觀察有無環(huán)狀體/滋養(yǎng)體，以此初步評判瘧原蟲對雙氫青蒿素哌喹片的敏感性，并作為患者是否適合繼續(xù)應(yīng)用雙氫青蒿素哌喹片的初步依據(jù)。

2 結(jié) 果

69例患者在初診1～3 d時RDT檢測均為陽性，發(fā)熱超過48 h者首診RDT檢測均為陽性；服藥前厚/薄血涂片鏡檢顯示，38例可見紅細胞內(nèi)環(huán)狀體和(或)滋養(yǎng)體。服用雙氫青蒿素哌喹片48 h后復查，RDT陰性59例，陽性10例，轉(zhuǎn)陰率85.5％(59/69)。10例RDT陽性者中2例鏡檢仍可見紅細胞內(nèi)環(huán)狀體，此2例均改為口服復方磷酸萘酚喹片治療，一次口服8片，2 d后2例鏡檢均未見瘧原蟲環(huán)狀體，故判斷瘧原蟲對雙氫青蒿素哌喹片的耐藥率為2.9％(2/69)；其余8例RDT陽性但鏡檢未見環(huán)狀體和(或)滋養(yǎng)體者未再服藥，每日復查，多數(shù)患者RDT均在3 d內(nèi)轉(zhuǎn)陰，僅1例在8 d后轉(zhuǎn)陰。5例患者發(fā)熱超過3 d(包括上述2例服用復方磷酸萘酚喹者)，其中2例就診時已并發(fā)呼吸道感染，治療5 d后體溫均恢復正常。

3 討 論

青蒿素類藥物是1971年首次由中國藥學工作者從菊科植物黃花蒿葉中提取分離取得的，是目前世界上治療腦型瘧和抗氯喹惡性瘧最有效的藥物，青蒿素及其衍生物的抗瘧作用具有迅速、高效、低毒且與多數(shù)抗瘧藥無交叉抗性等特點[1]。但是，近年來也有關(guān)于惡性瘧對青蒿素耐藥的報告[2-3]。

本研究對69例惡性瘧患者采用雙氫青蒿素哌喹片進行治療，由于條件所限，無法對抗瘧藥行體外試驗以及WHO標準化的7 d和4周法體內(nèi)實驗，而僅通過顯微鏡下觀察紅細胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和環(huán)狀體，作為判斷瘧原蟲是否產(chǎn)生耐藥性的依據(jù)。在惡性瘧發(fā)作時采血，鏡下僅見環(huán)狀體；發(fā)作數(shù)小時后，因晚期滋養(yǎng)體寄生的紅細胞滯留在皮下脂肪和內(nèi)臟微血管中，故外周血也不易檢出。因此，本研究采用經(jīng)肘靜脈采血。本組病例初診時RDT檢測結(jié)果均為陽性，但僅有55.1％(38/69)鏡下可見環(huán)狀體/滋養(yǎng)體。惡性瘧患者口服雙氫青蒿素哌喹片48 h后，不耐藥的瘧原蟲均被殺死，蟲體消失或蟲體寄生的紅細胞被巨噬細胞吞噬，故鏡下在紅細胞內(nèi)無環(huán)狀體及大滋養(yǎng)體；若紅細胞內(nèi)仍有環(huán)狀體紅內(nèi)期早期形態(tài)瘧原蟲，則瘧原蟲可能對雙氫青蒿素哌喹片產(chǎn)生耐藥，應(yīng)換藥治療或延長療程。本組患者服藥一個療程結(jié)束48 h后僅2.9％(2/69)患者可見紅細胞內(nèi)環(huán)狀體即瘧原蟲對雙氫青蒿素哌喹片產(chǎn)生耐藥性。由于本研究中的患者均為聯(lián)合國工作人員，幾乎無誘使當?shù)丿懺x對該藥產(chǎn)生耐藥性的可能，所以雙氫青蒿素哌喹片可繼續(xù)在任務(wù)區(qū)使用。

WHO推薦用RDT快速診斷瘧疾，我院采用的Binax NOW試劑卡共有C(對照)、T1、T2 3個條帶，在C顯色的情況下，T1單獨顯色為惡性瘧單獨感染，該條帶以惡性瘧原蟲所分泌的組氨酸蛋白Ⅱ(HRP-Ⅱ)為檢測目標；T2單獨顯色為3日瘧、間日瘧或卵形瘧單獨或混合感染，該條帶以3種瘧原蟲共同分泌的盤狀抗原為檢測目標；T1和T2均顯色，則為惡性瘧和其余3種瘧疾部分或全部混合感染。本組69例均有T1顯色，絕大多數(shù)為T1單獨顯色。Binax NOW試劑卡的缺點是不能區(qū)分活體和死體抗原，若瘧原蟲密度高，則盡管蟲體已死，檢測結(jié)果仍會持續(xù)一段時間陽性，這使RDT不能作為判斷抗藥性的指標。如何簡單、準確地在體檢測惡性瘧原蟲對青蒿素類藥物的抗藥性，尚有待進一步研究。

[1]李雪平,楊亞明.惡性瘧原蟲對青蒿素類藥物抗藥性的研究進展[J].中國熱帶醫(yī)學,2008,8(12):2250-2253.

[2]楊滄江.1例惡性瘧對蒿甲醚抗性報道[J].實用寄生蟲病雜志,2000,8(3):101.

[3]蘇林光,王英,賈杰.抗蒿甲醚惡性瘧2例[J].中國寄生蟲病防治雜志,2001,14(1):66.