袁鑠慧 章銀燦 童培建 戴平 方偉松 盧煥興 樓才俊 周建明俞佳烽 石高才

●診治分析

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例分析

袁鑠慧 章銀燦 童培建 戴平 方偉松 盧煥興 樓才俊 周建明俞佳烽 石高才

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松合并髖部骨折的發(fā)病率不斷上升。已有研究表明，年齡與髖部骨折的發(fā)生率、骨折斷端不穩(wěn)定及粉碎程度具有明顯的相關(guān)性[1]。而高齡髖部骨折患者常合并內(nèi)科疾病，骨折斷端常極不穩(wěn)定，治療較為棘手。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者早期下地活動，并發(fā)癥發(fā)生率下降，生存質(zhì)量提高，是治療高齡髖部骨折的有效方法，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血較多，且術(shù)后容易出現(xiàn)血栓性疾病等并發(fā)癥，加之老年患者伴隨疾病較多，重要臟器功能減退，對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受性較差，因此選擇安全有效的麻醉方式尤為重要。近年來，我科對高齡（≥80歲）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取得良好效果，現(xiàn)對其有效性和安全性作一評價和分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-09—2013-12諸暨市人民醫(yī)院行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者共85例，其中男36例，女49例；年齡80～100歲，平均（85.3± 12.2）歲；股骨頸骨折57例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例；跌傷72例，車禍傷13例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥80歲，伴有或不伴有心、肺、腦等內(nèi)科疾病，但在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助或監(jiān)護下能耐受手術(shù)；（2）股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，且經(jīng)X線檢查提示為Garden或Evans-JensenⅢ型或以上；（3）患肢傷前無嚴重疾病，具有獨立行走能力；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）新鮮或陳舊性胸腰椎外傷，脊柱畸形；（2）強直性脊柱炎；（3）胸腰椎重度退行性變，嚴重腰背部疼痛；（4）不能配合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的精神疾病患者；（5）凝血功能障礙：血小板計數(shù)＜50×109/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）＞40s。

1.3 方法

1.3.1 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 常規(guī)開放靜脈通道，面罩吸氧，使用心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測?；颊邆?cè)臥位，選擇L2～3或L3～4為穿刺點，采用24G或22G穿刺針，針口斜面向下刺入，穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔且腦脊液通暢流出后,以30～40s恒速注入0.5%布比卡因重比重液3～3.5ml，患者改平臥位，調(diào)整控制麻醉平面在T10以下，并在注藥后視手術(shù)情況酌情維持輸液速度。術(shù)中若血壓下降超過基礎血壓的25%，則給予麻黃堿10～15mg；若出現(xiàn)局麻藥物中毒癥狀，予咪達唑侖1～2mg靜脈推注鎮(zhèn)靜，必要時行氣管插管，對癥治療；若麻醉效果欠佳，麻醉平面難以控制，則改用靜吸復合氣管內(nèi)麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法 患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功后，取健側(cè)臥位，內(nèi)外側(cè)體位固定架固定，術(shù)中采用自體血回輸。取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層分離，注意保護臀中肌止點，切開關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上方進行股骨頸截骨，保留股骨距1.5cm，取出股骨頭。清理髖臼后，置入髖臼假體杯。確定前傾角度后，保護好殘留股骨頸，逐級擴髓至合適大小后，沖洗髓腔，放置股骨假體柄，安裝股骨頭試模，復位髖關(guān)節(jié)，常規(guī)檢查肢體長度，關(guān)節(jié)松緊度和活動度。拔除試模后，填放入骨水泥，置合適大小的股骨假體和股骨頭，復位關(guān)節(jié)后，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，安放引流管，逐層縫合。

1.4 監(jiān)測指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中平均失血量、術(shù)后下地時間及術(shù)后3個月內(nèi)血栓性疾病等情況。

2 結(jié)果

本組85例患者手術(shù)時間50～106min，平均（63.5±12.7）min；術(shù)中失血量185～435ml，平均（213.6±53.1）ml；術(shù)后下地時間3～11d，平均（5.1±1.2）d；均術(shù)后隨訪3個月。17例患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，予對癥處理后均好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)頭痛，予0.45%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。85例患者術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好，均未改用全身麻醉，無煩躁不安等局麻藥物中毒癥狀，無尿潴留、呼吸抑制、血栓性疾病、失血性休克等并發(fā)癥。

3 討論

高齡髖部骨折患者多合并有內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、慢性肺部疾病和糖尿病等，導致患者對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，麻醉和手術(shù)風險較大。由于其生理退變表現(xiàn)為腦供血不足、腦代謝率降低腦萎縮以及周圍神經(jīng)退行性變，對各器官系統(tǒng)的調(diào)控能力降低，心儲備能力和代償能力降低，心搏出量減少[2]。同時肺代償功能和通氣儲備能力下降而使肺總量減少，解剖死腔增加、肺泡彈性降低[3]。所以，此類患者麻醉方式的選擇，不僅在于維持術(shù)中平穩(wěn)，而且要有利于術(shù)后恢復。

全身麻醉有較完善的麻醉效果，術(shù)中能夠進行有效通氣和供氧，管理方便，但不能完全阻斷應激反應，尤其在誘導和拔管期較為明顯，血流動力學變化較大，特別是對原有心腦疾病的患者更易產(chǎn)生不良影響[4]。同時由于高齡患者多伴有呼吸功能和肝腎功能減退，全麻后由于肺泡結(jié)構(gòu)的破壞和麻醉藥物抑制了缺氧性肺血管收縮而導致彌散通氣/血流比例失調(diào)，引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和呼吸功能減退，導致拔管延遲，增加了患者的醫(yī)療負擔，也不利于術(shù)后恢復。

雖然老年人脊柱解剖上出現(xiàn)較大變化，包括骨質(zhì)增生、脊椎棘間韌帶增生等給蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺制造困難，但選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可避免全身麻醉對心肺功能的影響，作用發(fā)揮快，鎮(zhèn)痛完善，麻醉用藥量小，圍術(shù)期安全系數(shù)大，便于術(shù)后早期恢復。本組85例高齡髖關(guān)節(jié)置換患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，手術(shù)持續(xù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后下地時間早，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，盡管部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微并發(fā)癥，但予對癥處理后均消失，提示蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對高齡患者髖關(guān)節(jié)置換是安全、有效的。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好，且安全性高，應當作為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的首選方案之一。但要求麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師能熟練掌握操作技術(shù)，嚴格操作規(guī)程，且手術(shù)時間不超過麻醉有效時間。

[1]Brauer C A,Coca-Perraillon M,Cutler D M,et al．Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J]．Journal of the American Medical Association,2009,302(14):1573-1579．

[2]Glantz L,Drenger B,Gozal Y．Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J]．Anesth Analg,2000,91(6):1415-1419．

[3]熊濤,鐘世雄,廖敏．蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血流動力學和應激反應的影響比較[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(23): 2947-2948．

[4]裘劍波,張毅,仲琴,等．腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者髖部骨科手術(shù)的應用[J]．中華保健醫(yī)學雜志,2009,11(6):426-428．

2014-05-27）

（本文編輯：嚴瑋雯）

諸暨市科技計劃項目（2013AA14277）

311800 諸暨市人民醫(yī)院骨科（袁鑠慧、章銀燦、方偉松、盧煥興、樓才俊、周建明、俞佳烽、石高才），麻醉科（戴平）；浙江省中醫(yī)院骨傷科（童培建）

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