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        蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例分析

        2014-01-23 09:15:14袁鑠慧章銀燦童培建戴平方偉松盧煥興樓才俊周建明俞佳烽石高才
        浙江醫(yī)學 2014年21期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        袁鑠慧 章銀燦 童培建 戴平 方偉松 盧煥興 樓才俊 周建明俞佳烽 石高才

        ●診治分析

        蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)85例分析

        袁鑠慧 章銀燦 童培建 戴平 方偉松 盧煥興 樓才俊 周建明俞佳烽 石高才

        隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松合并髖部骨折的發(fā)病率不斷上升。已有研究表明,年齡與髖部骨折的發(fā)生率、骨折斷端不穩(wěn)定及粉碎程度具有明顯的相關(guān)性[1]。而高齡髖部骨折患者常合并內(nèi)科疾病,骨折斷端常極不穩(wěn)定,治療較為棘手。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者早期下地活動,并發(fā)癥發(fā)生率下降,生存質(zhì)量提高,是治療高齡髖部骨折的有效方法,但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血較多,且術(shù)后容易出現(xiàn)血栓性疾病等并發(fā)癥,加之老年患者伴隨疾病較多,重要臟器功能減退,對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受性較差,因此選擇安全有效的麻醉方式尤為重要。近年來,我科對高齡(≥80歲)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,取得良好效果,現(xiàn)對其有效性和安全性作一評價和分析。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 2012-09—2013-12諸暨市人民醫(yī)院行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者共85例,其中男36例,女49例;年齡80~100歲,平均(85.3± 12.2)歲;股骨頸骨折57例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例;跌傷72例,車禍傷13例。

        1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥80歲,伴有或不伴有心、肺、腦等內(nèi)科疾病,但在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助或監(jiān)護下能耐受手術(shù);(2)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,且經(jīng)X線檢查提示為Garden或Evans-JensenⅢ型或以上;(3)患肢傷前無嚴重疾病,具有獨立行走能力;(4)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)新鮮或陳舊性胸腰椎外傷,脊柱畸形;(2)強直性脊柱炎;(3)胸腰椎重度退行性變,嚴重腰背部疼痛;(4)不能配合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的精神疾病患者;(5)凝血功能障礙:血小板計數(shù)<50×109/L,活化部分凝血活酶時間(APTT)>40s。

        1.3 方法

        1.3.1 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 常規(guī)開放靜脈通道,面罩吸氧,使用心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測?;颊邆?cè)臥位,選擇L2~3或L3~4為穿刺點,采用24G或22G穿刺針,針口斜面向下刺入,穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔且腦脊液通暢流出后,以30~40s恒速注入0.5%布比卡因重比重液3~3.5ml,患者改平臥位,調(diào)整控制麻醉平面在T10以下,并在注藥后視手術(shù)情況酌情維持輸液速度。術(shù)中若血壓下降超過基礎血壓的25%,則給予麻黃堿10~15mg;若出現(xiàn)局麻藥物中毒癥狀,予咪達唑侖1~2mg靜脈推注鎮(zhèn)靜,必要時行氣管插管,對癥治療;若麻醉效果欠佳,麻醉平面難以控制,則改用靜吸復合氣管內(nèi)麻醉。

        1.3.2 手術(shù)方法 患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功后,取健側(cè)臥位,內(nèi)外側(cè)體位固定架固定,術(shù)中采用自體血回輸。取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,逐層分離,注意保護臀中肌止點,切開關(guān)節(jié)囊,在小粗隆上方進行股骨頸截骨,保留股骨距1.5cm,取出股骨頭。清理髖臼后,置入髖臼假體杯。確定前傾角度后,保護好殘留股骨頸,逐級擴髓至合適大小后,沖洗髓腔,放置股骨假體柄,安裝股骨頭試模,復位髖關(guān)節(jié),常規(guī)檢查肢體長度,關(guān)節(jié)松緊度和活動度。拔除試模后,填放入骨水泥,置合適大小的股骨假體和股骨頭,復位關(guān)節(jié)后,大量0.9%氯化鈉溶液沖洗,安放引流管,逐層縫合。

        1.4 監(jiān)測指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中平均失血量、術(shù)后下地時間及術(shù)后3個月內(nèi)血栓性疾病等情況。

        2 結(jié)果

        本組85例患者手術(shù)時間50~106min,平均(63.5±12.7)min;術(shù)中失血量185~435ml,平均(213.6±53.1)ml;術(shù)后下地時間3~11d,平均(5.1±1.2)d;均術(shù)后隨訪3個月。17例患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐,予對癥處理后均好轉(zhuǎn),1例患者出現(xiàn)頭痛,予0.45%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。85例患者術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好,均未改用全身麻醉,無煩躁不安等局麻藥物中毒癥狀,無尿潴留、呼吸抑制、血栓性疾病、失血性休克等并發(fā)癥。

        3 討論

        高齡髖部骨折患者多合并有內(nèi)科疾病,如高血壓、冠心病、慢性肺部疾病和糖尿病等,導致患者對麻醉和手術(shù)的耐受力較差,麻醉和手術(shù)風險較大。由于其生理退變表現(xiàn)為腦供血不足、腦代謝率降低腦萎縮以及周圍神經(jīng)退行性變,對各器官系統(tǒng)的調(diào)控能力降低,心儲備能力和代償能力降低,心搏出量減少[2]。同時肺代償功能和通氣儲備能力下降而使肺總量減少,解剖死腔增加、肺泡彈性降低[3]。所以,此類患者麻醉方式的選擇,不僅在于維持術(shù)中平穩(wěn),而且要有利于術(shù)后恢復。

        全身麻醉有較完善的麻醉效果,術(shù)中能夠進行有效通氣和供氧,管理方便,但不能完全阻斷應激反應,尤其在誘導和拔管期較為明顯,血流動力學變化較大,特別是對原有心腦疾病的患者更易產(chǎn)生不良影響[4]。同時由于高齡患者多伴有呼吸功能和肝腎功能減退,全麻后由于肺泡結(jié)構(gòu)的破壞和麻醉藥物抑制了缺氧性肺血管收縮而導致彌散通氣/血流比例失調(diào),引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和呼吸功能減退,導致拔管延遲,增加了患者的醫(yī)療負擔,也不利于術(shù)后恢復。

        雖然老年人脊柱解剖上出現(xiàn)較大變化,包括骨質(zhì)增生、脊椎棘間韌帶增生等給蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺制造困難,但選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可避免全身麻醉對心肺功能的影響,作用發(fā)揮快,鎮(zhèn)痛完善,麻醉用藥量小,圍術(shù)期安全系數(shù)大,便于術(shù)后早期恢復。本組85例高齡髖關(guān)節(jié)置換患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,手術(shù)持續(xù)時間短,術(shù)中出血少,術(shù)后下地時間早,且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,盡管部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微并發(fā)癥,但予對癥處理后均消失,提示蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對高齡患者髖關(guān)節(jié)置換是安全、有效的。

        綜上所述,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好,且安全性高,應當作為高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的首選方案之一。但要求麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師能熟練掌握操作技術(shù),嚴格操作規(guī)程,且手術(shù)時間不超過麻醉有效時間。

        [1]Brauer C A,Coca-Perraillon M,Cutler D M,et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J].Journal of the American Medical Association,2009,302(14):1573-1579.

        [2]Glantz L,Drenger B,Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,91(6):1415-1419.

        [3]熊濤,鐘世雄,廖敏.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血流動力學和應激反應的影響比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(23): 2947-2948.

        [4]裘劍波,張毅,仲琴,等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者髖部骨科手術(shù)的應用[J].中華保健醫(yī)學雜志,2009,11(6):426-428.

        2014-05-27)

        (本文編輯:嚴瑋雯)

        諸暨市科技計劃項目(2013AA14277)

        311800 諸暨市人民醫(yī)院骨科(袁鑠慧、章銀燦、方偉松、盧煥興、樓才俊、周建明、俞佳烽、石高才),麻醉科(戴平);浙江省中醫(yī)院骨傷科(童培建)

        章銀燦,E-mail:zhangyincanguke@163.com

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