李海濱，楊學(xué)橋，潘洪閣，王 銘，韓煥長(zhǎng)

骨贅磨削減壓止點(diǎn)重建術(shù)治療自發(fā)跟腱斷裂

李海濱，楊學(xué)橋，潘洪閣，王 銘，韓煥長(zhǎng)

骨贅磨削；跟腱減壓；止點(diǎn)重建術(shù)；跟腱斷裂；跟腱炎

2008—2012年，我院對(duì)25例跟腱炎自發(fā)跟腱斷裂采用骨贅磨削跟腱減壓止點(diǎn)重建術(shù)治療，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，男16例，女9例；年齡41～70歲，平均51.3歲。跟腱炎病程3～8年，平均6年。跟腱斷裂時(shí)間1～15 d，平均4 d。接受過(guò)封閉、小針刀及非甾體抗炎藥等治療者19例。均無(wú)明顯外傷或輕微跌絆情況下突發(fā)足跟部疼痛，提踵無(wú)力，行走跛行。患側(cè)足跟后側(cè)空虛，壓痛，皮下瘀斑，腓腸肌擠壓試驗(yàn)及提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。跟骨側(cè)位片示足跟骨后上角凸起，跟腱止點(diǎn)鈣化，Kager征陽(yáng)性。MRI示跟腱內(nèi)鈣化變性，跟腱斷裂回縮。

1.2 治療方法 腰麻，取跟腱附麗點(diǎn)近端偏內(nèi)側(cè)1 cm弧形切口，長(zhǎng)約3 cm(根據(jù)跟腱近端回縮程度適當(dāng)延長(zhǎng))。銳性清理跟骨后上角及跟腱止點(diǎn)周圍炎性變的軟組織及滑囊，充分顯露跟腱止點(diǎn)及跟骨后上角。如遠(yuǎn)端有殘留的腱性組織，予以保留。用磨鉆磨削切除凸起的跟骨后上角，邊緣挫平，切除跟腱斷端變性及鈣化組織。如跟腱鈣化部分過(guò)大，超過(guò)4 cm，予以保留，以免跟腱缺損過(guò)多，難以直接修復(fù)。刷新跟腱止點(diǎn)處骨面，在其遠(yuǎn)端擰入1～2枚帶尾線錨釘（Arthrex 5× 15.5 mm），向頭端傾斜45°進(jìn)釘[1]。尾線各頭分別穿針，經(jīng)跟腱斷端引入近端正常跟腱背側(cè)，踝關(guān)節(jié)跖屈，跟腱松弛位拉緊尾線，使跟腱斷端充分接觸骨面，兩兩打結(jié)。將跟骨上殘留的腱性組織與近端編織縫合加固，做撞擊試驗(yàn)，證實(shí)截骨量是否足夠。據(jù)MRI所見(jiàn)，在跟腱病變部位用15#手術(shù)刀片與跟腱同方向戳穿2～3處[2]。跟腱腹側(cè)填塞可吸收性止血綾。

術(shù)后屈膝60°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°位，長(zhǎng)腿石膏固定。術(shù)后14天拆線。術(shù)后4周開(kāi)始更換短腿石膏，固定踝關(guān)節(jié)跖屈位至術(shù)后6周，去石膏扶雙拐下地，功能鍛煉，局部照射偏振光，2～3個(gè)月后逐漸棄拐行走。

2 結(jié)果

25例切口均一期愈合，無(wú)皮膚壞死及跟腱再斷裂。復(fù)查X線片，未見(jiàn)新生骨及錨釘松動(dòng)。

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均15.5個(gè)月），包括常規(guī)臨床評(píng)價(jià)和X線檢查。根據(jù)Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，其中優(yōu)18足，良6足，差1足，優(yōu)良率96%。

3 討論

成年人跟腱全長(zhǎng)約15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)。自上而下逐漸變窄變厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方3～6 cm為最窄。跟腱止點(diǎn)正位于皮下，跟腱的周圍無(wú)腱鞘，有疏松的網(wǎng)狀組織即腱周組織，其中含有血管供給營(yíng)養(yǎng)。跟腱的主要血供來(lái)自腱周系膜，以及肌肉跟腱結(jié)合部和跟骨肌腱結(jié)合部。在腱中間血供少，受損傷后可引起局部營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生中斷變性，為斷裂的基礎(chǔ)。

跟腱炎即跟腱末端病，又稱Haglund病，病因目前尚不明確。桂鑒超等[3]認(rèn)為，其發(fā)病主要與以下兩方面有關(guān)：（1）骨性結(jié)構(gòu)異常，包括先天性或外傷性，跟骨后上角的異常突出與跟腱發(fā)生撞擊。（2）各種外傷因素造成跟腱止點(diǎn)周圍炎癥，使跟腱及其周圍組織腫脹增加，易與無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常的跟骨后上角發(fā)生撞擊。反復(fù)撞擊導(dǎo)致跟腱變性鈣化，周圍滑囊炎癥及跟骨后上角反應(yīng)性增生。因此，撞擊在跟腱末端病的發(fā)生與進(jìn)展中起重要作用。

止點(diǎn)性跟腱斷裂修復(fù)方法很多，如錨釘固定修復(fù)、骨隧道固定法等，我院采用的方法是骨贅磨削跟腱減壓止點(diǎn)重建術(shù)。Sammarco和Taylor認(rèn)為，切除骨塊應(yīng)足夠大，大于3 cm× 3 cm×0.6 cm，否則效果不好。切除骨塊足夠大，是手術(shù)后病情恢復(fù)的關(guān)鍵。目前如何計(jì)劃截骨的大小，尚無(wú)有力依據(jù)。我們通常根據(jù)術(shù)前跟骨側(cè)位X線片初步估計(jì)，術(shù)中根據(jù)撞擊試驗(yàn)確定截骨量是否足夠。應(yīng)用磨鉆可在狹小的空間內(nèi)操作，減少副損傷，操作精確，能增加有效去骨量。手術(shù)中尚需注意：（1）預(yù)防皮膚壞死。跟腱內(nèi)側(cè)1 cm處弧形切口，不要在跟腱表面做切口，避免皮下廣泛剝離，應(yīng)在切開(kāi)跟腱周膜后再行牽開(kāi)顯露跟腱。孫淑紅等[4]認(rèn)為，內(nèi)側(cè)入路安全高于外側(cè)入路，但必須保護(hù)脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支。（2）跟腱鈣化部分過(guò)大，不能切除，應(yīng)予以保留。切除會(huì)造成跟腱缺損過(guò)多。文獻(xiàn)表明，跟腱缺損達(dá)到4 cm以上時(shí)，不能直接修復(fù)，需行拇長(zhǎng)屈肌腱移位[5]或行跟腱V-Y延長(zhǎng)修復(fù)[6]治療。通過(guò)我們的跟蹤隨訪結(jié)果，跟腱內(nèi)鈣化對(duì)跟腱止點(diǎn)重建后愈合無(wú)不良影響。（3）錨釘進(jìn)釘向頭端傾斜45°，錨釘尾端完全埋入骨組織內(nèi)，使尾線牽拉方向與錨釘方向呈銳角，避免錨釘拔出。（4）跟腱止點(diǎn)處骨面需做處理，去除硬化骨，也可掀起骨瓣，增加其與跟腱接觸面積，利于腱骨愈合。

我院采取的骨贅磨削減壓止點(diǎn)重建術(shù)治療跟腱炎自發(fā)跟腱斷裂，具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，手術(shù)創(chuàng)傷小，組織排異反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，效果良好，不易發(fā)生再斷裂。

[1]李軍實(shí).自發(fā)性跟腱斷裂帶線錨釘跟腱止點(diǎn)重建[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):66-67.

[2]王銘，韓煥長(zhǎng)，楊學(xué)橋，等.微創(chuàng)減壓術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療慢性跟腱炎[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（3）:284-285.

[3]桂鑒超，顧湘杰，王旭，等.跟腱末端病的診斷及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2007，27（6）：413-416.

[4]孫淑紅,孫臣友，唐茂林.跟腱周圍軟組織血供與跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)骨傷,2007,20(2):106-107.

[5]曲家富，曹立海，王志偉，等.拇長(zhǎng)屈肌腱移位修復(fù)陳舊性跟腱斷裂[J].中華外科雜志，2007，45(4):286-287.

[6]劉德全，劉亞波，王滿宜.V-Y肌腱瓣修補(bǔ)術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(3):206-208.

（收稿：2013-07-20 修回：2013-10-26）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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計(jì)量單位的具體要求

組合單位符號(hào)中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。量的符號(hào)一律用斜體字，如吸光度（舊稱光密度）的符號(hào)為斜體字“A”。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號(hào)內(nèi)寫(xiě)舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。參量及其公差均需附單位，當(dāng)參量與其公差的單位相同時(shí)，單位只寫(xiě)一次，如：“750.4 ng/L±18.2 ng/L”可以寫(xiě)作“(750.4±18.2)ng/L”。

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研究涉及基金項(xiàng)目的標(biāo)識(shí)

論文所涉及的基金項(xiàng)目，應(yīng)在文章首頁(yè)左下角以“基金項(xiàng)目”作為標(biāo)識(shí)注明基金項(xiàng)目名稱，并在圓括號(hào)內(nèi)注明其項(xiàng)目編號(hào)?；痦?xiàng)目名稱應(yīng)按國(guó)家有關(guān)部門規(guī)定的正式名稱填寫(xiě)，多項(xiàng)基金應(yīng)依次列出，其間以分號(hào)（；）隔開(kāi)。如“基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（30271269）；‘十五’國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（2003AA205005）”，作為腳注的第一項(xiàng)。

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作者署名要求

作者姓名按順序列在文題下面，排序由作者在投稿時(shí)確定，原則上不再變動(dòng)，如需變動(dòng)則要出示單位證明。作者單位信息標(biāo)注在首頁(yè)左下角，格式為：?jiǎn)挝幻Q及科室（所在城市，郵政編碼）；作者不屬于同一單位時(shí)，用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)注后分別列出，但一般不宜超過(guò)3個(gè)單位。通信作者只列一位，包括姓名、單位名稱和E-mail。

R686.1

A

1007-6948(2014)01-0095-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.039

河北省青縣人民醫(yī)院骨一科（青縣 062650）