沈 鵬，馬鎖坤，鄭 華

腓動脈終末穿支皮瓣在足踝部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

沈 鵬，馬鎖坤，鄭 華

腓動脈終末穿支；皮膚缺損；修復(fù)；皮瓣

近年來，隨著人們對穿支皮瓣研究的深入以及對穿支皮瓣解剖知識的進(jìn)一步了解，對穿支血管支配范圍及血管口徑大小的進(jìn)一步研究，使得穿支血管皮瓣在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。我們于2007年3月—2012年3月，采用腓動脈終末穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)位對12例足踝部皮膚缺損伴肌腱、骨外露的患者進(jìn)行了修復(fù)，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡14～56歲，平均37歲。其中交通事故車輪碾壓傷8例，機(jī)器絞軋傷2例，重物壓砸傷2例。皮膚缺損位于踝周5例，足近端4例，前足3例。伴肌腱骨外露者10例。缺損面積3 cm×8 cm～8 cm×18 cm。

1.2 手術(shù)方法 用超聲多普勒在外踝上5 cm處定位腓動脈終末穿支穿出點(diǎn)，以此為軸點(diǎn)，以腓骨小頭與外踝連線為軸線，皮瓣前緣可達(dá)脛骨嵴，后緣以腓骨后緣為界，下緣達(dá)外踝下2 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小，設(shè)計比創(chuàng)面大1～2 cm的皮瓣。

麻醉后取仰臥或健側(cè)臥位。徹底清創(chuàng)，按設(shè)計好的皮瓣作皮瓣前緣切口，在深筋膜下分離，并將皮瓣向后反轉(zhuǎn)。沿伸趾肌與腓骨短肌間隙之間，仔細(xì)尋找從兩肌間隙穿出的腓動脈終末穿支血管，一般位于外踝上5～6 cm，血管內(nèi)側(cè)可見腓淺神經(jīng)斜行穿過。避免損傷該神經(jīng)，保護(hù)好穿支血管蒂，切開皮瓣后緣，深筋膜下分離皮瓣。如果皮膚缺損為踝部或近側(cè)足部，則以穿支的升支血管為蒂。如果皮膚缺損以前足為主，則須以穿支的降支為血管蒂。游離前須用血管夾阻斷腓動脈終末穿支發(fā)出分支前的近端，觀察皮瓣循環(huán)。如循環(huán)良好，方可在分支以上結(jié)扎切斷腓動脈終末穿支。分離降支血管時須帶上1.5～2.0 cm寬的筋膜蒂組織，皮瓣游離后旋轉(zhuǎn)180°覆蓋足踝部創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮。

2 結(jié)果

12例皮瓣均成活。1例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端局部出現(xiàn)青紫，經(jīng)低分子右旋糖酐及丹參等活血消腫治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后蒂部卡壓，經(jīng)拆除蒂部數(shù)針縫線松解后緩解，供區(qū)植皮均成活良好。12例分別獲得隨訪6～18個月，平均12個月。皮瓣外形無臃腫，色澤質(zhì)地良好，耐磨，局部無明顯疤痕攣縮。足踝部功能良好，采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，優(yōu)9例，良2例，可1例。優(yōu)良率92%。

3 討論

小腿下1/3外側(cè)皮膚的血供來自外踝上動脈即腓動脈的終末穿支。腓動脈終末穿支，由腓動脈發(fā)出，在外踝上約5.7～7.0 cm處(相當(dāng)于小腿橫韌帶下緣)穿出骨間膜[1]。外徑1.7 mm，本干長7 mm，分為升支和降支。升支行走于腓骨短肌與趾長伸肌之間，然后穿過深筋膜至皮下，繼續(xù)在小腿外側(cè)皮下組織內(nèi)行走，供給小腿外側(cè)下段以脛骨嵴到腓骨后緣范圍的皮膚，其長度約12～18 cm，寬度約9 cm。降支在深筋膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)繼續(xù)向遠(yuǎn)端行走，經(jīng)外踝前方入外踝與距骨隆突之間，在其溝內(nèi)與外踝前動脈吻合。腓動脈終末穿支及升降支均有伴行靜脈，終末穿支約有兩根伴行靜脈。其中較粗的一條外徑為1.9～2.6 mm。升支也有兩根伴行靜脈，較粗的一條外徑1.1～2.6 mm。降支也有兩根伴行靜脈，較粗有一條外徑為1.0～2.3 mm。腓淺神經(jīng)常于小腿中下1/3處腓骨長短肌與趾長伸肌之間隙穿出支配該區(qū)域感覺。

足是人體負(fù)重、行走的器官，足部及踝部創(chuàng)傷或感染后造成的皮膚缺損常伴深部骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)及血管外露，需盡早行皮瓣修復(fù)[2]。由外傷等原因?qū)е碌淖沲撞科つw軟組織缺損，在臨床上非常常見，處理起來比較困難。一般此類患者受傷后，創(chuàng)面常有較嚴(yán)重的污染，一期皮瓣治療均較困難，故進(jìn)行皮瓣手術(shù)前徹底清創(chuàng)非常重要。一期清創(chuàng)后用VSD（封閉式負(fù)壓引流）輔料持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d，創(chuàng)面培養(yǎng)無細(xì)菌生長后，方可進(jìn)行皮瓣手術(shù)。若創(chuàng)面仍不干凈，須再次清創(chuàng)VSD引流，直至創(chuàng)面干凈為止。

由于腓動脈終末穿支血管存在一定的變異，故術(shù)前須用多普勒定位血管，以腓動脈終末穿支血管的升支為蒂時，須保留血管蒂部部分筋膜組織，防止過度牽拉蒂部，及旋轉(zhuǎn)皮瓣時避免血管蒂部卡壓。以降支為血管蒂時，在結(jié)扎、切斷腓動脈終末穿支血管總干時，應(yīng)防止損傷升支。在解剖游離降支時，應(yīng)保護(hù)進(jìn)入皮瓣的皮下靜脈，并應(yīng)包括寬1.5 cm以上的筋膜蒂以策安全。血管蒂一定要檢查，防止扭曲受壓，皮瓣轉(zhuǎn)移時須用明道，可以減少對蒂部的卡壓，減輕蒂部水腫及降低皮瓣壞死的概率[3]。

術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)障礙時，宜及時拆除部分縫線以減小皮瓣張力，松解皮瓣蒂部，減輕血管蒂部的卡壓情況，使用活血解痙藥物，有條件還可使用高壓氧治療。

足踝部皮膚軟組織缺損時，常用皮瓣的缺點(diǎn)：⑴腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對足背、前足部、足底等部位的修復(fù)困難，皮瓣易出現(xiàn)水腫、壞死。犧牲腓腸神經(jīng)引起足外側(cè)和足底感覺異常，⑵小腿內(nèi)側(cè)皮瓣犧牲脛后動脈，對下肢循環(huán)影響大，當(dāng)小腿有一條主要血管損傷時應(yīng)用困難。⑶內(nèi)踝上皮瓣血管蒂短，旋轉(zhuǎn)范圍有限。⑷股前外側(cè)皮瓣為游離皮瓣，需要吻合血管，手術(shù)難度較大，風(fēng)險較高，皮瓣較臃腫。⑸交腿皮瓣則需雙下肢固定體位，痛苦大，固定不牢靠時蒂部有撕脫危險。

腓動脈終末穿支蒂皮瓣術(shù)操作簡單，血供好，易于成活，抗感染力強(qiáng)，風(fēng)險小。相對游離皮瓣，不需要吻合血管，操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，不犧牲主要血管，對下肢血供干擾小。皮瓣質(zhì)地好，耐摩擦，厚薄適中，不臃腫，可修復(fù)小腿下1/3及踝部、前足部、足底等創(chuàng)面?？汕腥》秶螅畲罂汕腥? cm×18 cm左右[4]。該皮瓣的缺點(diǎn)是會損傷腓淺神經(jīng)，可引起該神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙。

腓動脈終末穿支蒂皮瓣，能將近側(cè)的供區(qū)組織帶蒂轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)側(cè)受取，對缺乏遠(yuǎn)側(cè)組織而又十分多見的手、足肢端創(chuàng)傷，極有臨床使用價值[5]。因此，該皮瓣具有操作簡單，創(chuàng)傷小，尤其對遠(yuǎn)端足部的皮膚軟組織缺損具有很大的優(yōu)勢。

[1]鄭和平，張發(fā)惠，林建華．顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：110．

[2]趙民，李然，李大村，等．足踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（2）：255-256．

[3]Uygur F，Evinc R，Noyan N，Should we hesitate to use subcutaneous tunneling for fear of damaing the sural flap pedicle[J]?Ann Plast Surg，2009，63(1):89-93．

[4]陳宏，王欣，章偉文．腓動脈踝上穿支皮瓣修復(fù)足部及踝部軟組織缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2000，11（5）：416-417.

[5]張世民，侯春林．四肢皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2003，（5）：262-265．

（收稿：2013-05-26 修回：2013-08-02）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2014)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.032

浙江省湖州中心醫(yī)院骨科（湖州 313000）