黎高明，嚴(yán)雪忠，祝軍峰，謝 偉

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州324002）

脛骨平臺(tái)骨折包括低能量損傷和高能量損傷，高能量脛骨平臺(tái)骨折常并發(fā)傷口感染、皮膚壞死等。我院自2007年2月—2012年2月，采用分期治療高能量脛骨平臺(tái)骨折26例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例，男19例，女7例；年齡19～67歲，中位數(shù)40歲。左側(cè)17例，右側(cè)9例。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例。開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折22例。按照Schatzker分型，V型15例，VI型11例。開(kāi)放性骨折受傷至一期手術(shù)時(shí)間平均5 h，閉合性骨折受傷至一期手術(shù)時(shí)間平均12 h。受傷至二期手術(shù)時(shí)間平均16 d。

1.2 治療方法

1.2.1 一期治療 開(kāi)放性骨折傷后8 h內(nèi)急診行清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)行跨膝關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)。閉合性骨折在條件許可下，盡早24 h內(nèi)行跨膝關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)。全麻。采用單邊外固定方式，外固定半針直徑5 mm。脛骨半針應(yīng)避免影響二期鋼板螺釘位置，鋼針?lè)较虼怪泵劰乔皟?nèi)側(cè)骨面，股骨半針根據(jù)軟組織損傷情況可放置于前側(cè)，內(nèi)側(cè)或外側(cè)。術(shù)中應(yīng)注意，避免損傷股神經(jīng)和腓總神經(jīng)。如無(wú)禁忌證放置于股骨前方，髕上滑囊近端。先置入股骨近端半針和脛骨遠(yuǎn)端半針，通過(guò)牽拉骨折斷端盡量恢復(fù)冠狀位及矢狀位力線，骨折塌陷往往難于糾正。置入另外2枚半針，用棒及棒夾連接半針，棒夾盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，以免影響術(shù)中C臂透視骨折線。C臂證實(shí)骨折位置滿意，鎖緊外固定架。待骨折水泡消退，軟組織條件允許后，行二期固定。

1.2.2 二期治療 術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CT重建，了解骨折程度及骨折線位置。根據(jù)骨折線位置,6例Schatzker V型及4例Schatzker VI型患者，CT顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)有冠狀面骨折線。采用前外側(cè)切口及后內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合手術(shù)。其余16例患者采用前外側(cè)手術(shù)入路。全麻。先取下連接桿，半針?lè)胖迷环奖阈g(shù)中骨折暴露及牽引。前外側(cè)切口自髕骨外側(cè)2 cm，弧向Gerdy,s結(jié)節(jié)，位于脛骨前緣外側(cè)1 cm向遠(yuǎn)端延伸。后內(nèi)側(cè)切口位于脛骨前內(nèi)側(cè)后緣約1 cm,縱形切開(kāi)。減少骨膜剝離，注意大隱靜脈和隱神經(jīng)。同時(shí)顯露前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)切口，通過(guò)兩個(gè)切口評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。首先固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨塊，用1/3管型鋼板支撐固定。外側(cè)平臺(tái)采用膝關(guān)節(jié)LISS鋼板固定。根據(jù)外側(cè)半月板損傷情況，先修補(bǔ)損傷半月板，復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折塊。根據(jù)骨折塌陷情況，采用自體髂骨或同種異體骨植骨支撐關(guān)節(jié)面。常用開(kāi)窗植骨減少軟組織剝離，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折塊。C臂透視關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，用數(shù)枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘于軟骨下骨由外向內(nèi)支撐關(guān)節(jié)面。根據(jù)骨折線情況，選擇合適長(zhǎng)度4.5 mm微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system,LISS）鋼板橋接固定骨折。LISS鋼板置于脛骨外側(cè)，遠(yuǎn)端通過(guò)等長(zhǎng)鋼板置于皮膚外側(cè)做數(shù)個(gè)長(zhǎng)約1 cm的皮膚切口，通過(guò)小切口置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。沖洗后逐層精細(xì)縫合，留置負(fù)壓引流。移除外固定支架半針，沖洗鋼針口，敷料包扎傷口。術(shù)后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連。

2 結(jié)果

本組26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，中位數(shù)16個(gè)月。骨折均愈合，骨折愈合平均時(shí)間3.2個(gè)月，完全負(fù)重平均時(shí)間5.1個(gè)月。25例術(shù)后2周拆線，1例發(fā)生皮膚切口部分壞死，經(jīng)換藥愈合。術(shù)后3周屈膝均達(dá)到90°以上，至隨訪結(jié)束，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為115°。無(wú)膝內(nèi)外翻畸形、內(nèi)固定失效及骨髓炎等并發(fā)癥。參照Lowa[1]膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)90～100分，良80～80分，可70～79分，差＜50分。本組優(yōu)15例，良7例，可2例，差2例，優(yōu)良率84.6%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折治療的原則在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)肢體力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。無(wú)明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折，通常采用非手術(shù)治療。對(duì)于低能量脛骨平臺(tái)骨折骨折移位明顯的，通常行早期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。但對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折，早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)影響骨折周?chē)浗M織血供，導(dǎo)致皮瓣壞死和感染。目前對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折通常采用一期行跨膝關(guān)節(jié)外固定支架臨時(shí)固定，待腫脹消退，骨折水泡消失，軟組織條件允許后二期行骨折最終固定。Tejwani等[2]主張，對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折采用分期治療。手術(shù)方式的選擇根據(jù)骨折程度和類(lèi)型，通常有螺釘固定、普通鋼板固定、LISS鋼板固定、鎖定加壓鋼板固定、外固定支架固定，鋼板或螺釘結(jié)合外固定支架固定。隨著生物力學(xué)和內(nèi)固定器材的發(fā)展，LISS鋼板因?yàn)槠浣欠€(wěn)定性特性可以減少對(duì)骨膜的干擾，設(shè)計(jì)可以經(jīng)皮插入，可以減少對(duì)骨和軟組血供破壞。孫軍等[3]應(yīng)用LISS鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折32例，療效滿意。蘇永春等[4]應(yīng)用外固定架結(jié)合內(nèi)固定治療Schatzker V VI型脛骨平臺(tái)骨折24例，術(shù)后均未發(fā)生二期塌陷，無(wú)骨折塊移位及內(nèi)植物松動(dòng)，無(wú)切口感染。

分期治療的優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)渭冇猛夤潭ㄖЪ芄潭劰瞧脚_(tái)骨折，由于外固定支架固定時(shí)間長(zhǎng)，容易引起鋼針口感染和膝關(guān)節(jié)僵硬，而且外固定手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面特別是關(guān)節(jié)面塌陷難以恢復(fù)，遠(yuǎn)期效果往往不理想[5]。對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折，早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)加重原本的軟組織損傷，往往造成切口壞死、切口感染及骨不連。以往我們也采用一期石膏固定或跟骨牽引治療。臨床中我們發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折患者均會(huì)出現(xiàn)張力性水泡，石膏固定組和跟骨牽引組因經(jīng)常需要換藥，從而增加患者痛苦，腫脹消退時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，而且也增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本組26例脛骨平臺(tái)骨折，按照Schatzker分型屬于V型和VI型，均屬高能量損傷。因此我們采用分期治療，術(shù)后僅1例出現(xiàn)切口部分壞死，術(shù)后優(yōu)良率84.6%。

高能量損傷不可避免地造成軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，治療的目的在于保護(hù)軟組織，避免進(jìn)一步影響軟組織血供，減少皮膚壞死及切口感染的發(fā)生率。待軟組織愈合后行關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。一期治療的目的，在于采用跨膝關(guān)節(jié)外固定支架固定，盡量恢復(fù)患肢力線，防止關(guān)節(jié)韌帶攣縮，從而有利于二期治療中骨折復(fù)位。因?yàn)橥夤潭ㄖЪ苤皇切信R時(shí)固定作用，通常軟組織愈合時(shí)間為10～21 d，所以不需采用標(biāo)準(zhǔn)外固定技術(shù)中螺釘盡量靠近骨折端和遠(yuǎn)離骨折的力學(xué)原理。外固定支架的鋼針關(guān)鍵在于不影響二期手術(shù)切口和鋼板螺釘?shù)姆胖?，螺釘?shù)闹睆轿覀冋J(rèn)為5 mm已經(jīng)足夠穩(wěn)定。以前內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折通常需內(nèi)外側(cè)入路，雙側(cè)鋼板固定，由于LISS鋼板的應(yīng)用，僅有外側(cè)鋼板固定骨折也能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，但對(duì)于后內(nèi)側(cè)平臺(tái)有冠狀面骨折的病例，由于外側(cè)螺釘往往固定不到后內(nèi)側(cè)骨塊，我們常結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板固定骨塊，防止二期復(fù)位丟失。外固定支架股骨半針通常引起股四頭肌粘連，容易并發(fā)膝關(guān)節(jié)屈曲受限。所以，待二期手術(shù)后早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，是獲得良好膝功能的必備條件。

綜上所述，分期治療高能量脛骨平臺(tái)骨折可以減少皮膚壞死和感染發(fā)生，患者術(shù)后通過(guò)早期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，因此是高能量脛骨平臺(tái)骨折的一種有效治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]胡永成.骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:179-181.

[2]Tejwani NC,Achan P.Staged management of high-energy proxi?mal tibia fractures[J].Bull Hosp Jt Dis,2004,62(1-2):62-66.

[3]孫軍,盧秋野,宋寶臣.應(yīng)用LISS鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(33):145-146.

[4]蘇永春,郝建彬,黃振起,等.外固定架結(jié)合內(nèi)固定治療Schatzker V VI型脛骨平臺(tái)骨折[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009,41（3）：364-365.

[5]李海峰,顧三軍,壽奎水,等.脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用外支架與內(nèi)固定的療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),211,17（6）:797-803.