茅利玉 朱佳浩 高峰 楊喜兵

臨床易誤診的復(fù)發(fā)性眩暈
——前庭性偏頭痛

茅利玉 朱佳浩 高峰 楊喜兵

眩暈的診斷及鑒別診斷一直是臨床中的難點(diǎn)，但近年來隨著相關(guān)理論的普及與輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，眩暈的診治水平有了明顯的提高，國內(nèi)相關(guān)專家先后撰寫發(fā)表了頭暈/眩暈診治的指導(dǎo)性文獻(xiàn)[1-3]，使臨床醫(yī)生對(duì)眩暈有了正確的認(rèn)識(shí)，糾正了過去諸如“椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病導(dǎo)致眩暈”等錯(cuò)誤的觀念。?？漆t(yī)生對(duì)多數(shù)常見的眩暈癥如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、梅尼埃?。╩eniere disease，MD）、前庭神經(jīng)元炎等已能準(zhǔn)確判斷，但仍有為數(shù)不少的患者被誤診，尤其是反復(fù)發(fā)作的眩暈患者得不到正確的診治，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。其中一個(gè)重要原因，還是臨床醫(yī)生對(duì)眩暈病因的認(rèn)識(shí)不足，所知曉的眩暈“疾病譜”過窄。

前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM）是近年來被神經(jīng)科、耳鼻喉科專家越來越重視的復(fù)發(fā)性眩暈癥之一，過去多被稱為偏頭痛性眩暈（migrainous vertigo，MV）、偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine related vertigo，MRV），國外近10余年研究報(bào)道較多，近幾年國內(nèi)也有一些研究報(bào)道。VM目前被認(rèn)為是最常見的前庭功能障礙之一，然而因國內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易被誤診為BPPV、MD、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）等相對(duì)更被熟知的疾病。本文將對(duì)VM作簡要論述。

1 定義

VM是一種有偏頭痛特征的復(fù)發(fā)性眩暈癥，患者有反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀，發(fā)作時(shí)多伴有一種或多種偏頭痛表現(xiàn)，且有偏頭痛病史。早在19世紀(jì)就有神經(jīng)病學(xué)家注意到了偏頭痛與眩暈之間的密切聯(lián)系，但直到30年前才開始有系統(tǒng)的研究。1999年有學(xué)者在研究中提出了VM的概念[4]，并于2012年由國際頭痛學(xué)會(huì)（International Headache Society，IHS）和代表了前庭研究國際學(xué)會(huì)的Bárány學(xué)會(huì)共同制定了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于以后的臨床及科研工作。

2 流行病學(xué)

流行病學(xué)研究表明，一般人群中VM的終生患病率為0.98%[5]，偏頭痛患者眩暈發(fā)病率明顯高于一般人群，尤其是有先兆的患者[6]。偏頭痛與眩暈在一般人群中的發(fā)病率分別為16.00%與7.00%，那么兩者共患的概率應(yīng)該是1.10%左右，然而實(shí)際的發(fā)生率是3.20%[7]。而在一項(xiàng)針對(duì)中年女性偏頭痛患者的研究中，眩暈的發(fā)病率甚至高達(dá)30.30%[8]。另外有研究表明，以頭暈為主訴的門診患者中偏頭痛的發(fā)病率高達(dá)38.00%，明顯高于對(duì)照組（24.00%）[9]。可見，眩暈與偏頭痛有密切關(guān)系，眩暈可以是偏頭痛的主要癥狀，并伴有畏光、畏聲、視覺先兆等偏頭痛特性，而頭痛在眩暈急性發(fā)作時(shí)可缺失[10]。

3 病理生理

VM的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，研究表明偏頭痛在多水平與前庭系統(tǒng)相互影響[11]。皮層擴(kuò)散抑制影響到前庭時(shí)可產(chǎn)生癥狀，在眩暈短時(shí)間發(fā)作中起一定的作用。研究表明一些與偏頭痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)亦可影響中樞及周圍前庭神經(jīng)元的活動(dòng)，從而參與VM的發(fā)作?？梢酝茰y(cè)如這些遞質(zhì)在單側(cè)釋放則引起眩暈，雙側(cè)均有釋放則引起暈動(dòng)癥型的頭暈。鈣離子通道基因缺陷被認(rèn)為是家族性偏癱性偏頭痛與發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型的原因，這兩者都以眩暈及偏頭痛為突出癥狀，同一位置的基因缺陷也被懷疑是VM的機(jī)制之一，但目前為止尚未找到相應(yīng)的基因缺陷[12]。另外一種VM機(jī)制的假說基于三叉神經(jīng)核與前庭神經(jīng)核的相互聯(lián)系，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)以疼痛電刺激激活偏頭痛患者前額的三叉神經(jīng)可引起自發(fā)性眼震，而對(duì)照組無此現(xiàn)象[13]。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1 VM （1）至少5次中、重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min～72h；（2）當(dāng)前或既往有符合國際頭痛疾病分類（International Classification of Headache Disorders，ICHD）標(biāo)準(zhǔn)中伴或不伴先兆的偏頭痛病史；（3）在至少50.00%的前庭發(fā)作中伴隨1個(gè)或多個(gè)偏頭痛特征：①至少伴有以下2項(xiàng)性質(zhì)的頭痛：單側(cè)、搏動(dòng)性、中重度、日?；顒?dòng)可加重，②畏光和畏聲，③視覺先兆；（4）不符合其他前庭疾病或ICHD診斷。

4.2 很可能的VM （1）至少5次中、重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min～72h；（2）僅符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）或（3）中的一項(xiàng)（偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛特征）；（3）不符合其他前庭疾病或ICHD診斷。

4.3 說明

4.3.1 前庭癥狀的定義 參照Bárány學(xué)會(huì)發(fā)布的前庭癥狀分類標(biāo)準(zhǔn)[14]，用于VM診斷的前庭癥狀包括：（1）自發(fā)性眩暈；（2）位置性眩暈，發(fā)生于頭位改變后；（3）視覺誘發(fā)的眩暈，由復(fù)雜或大的移動(dòng)視覺刺激誘發(fā)；（4）頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈，發(fā)生于頭部運(yùn)動(dòng)過程中；（5）頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的伴惡心的頭暈（非眩暈）。

4.3.2 前庭癥狀的程度 日?；顒?dòng)受影響但不受限為“中度”，日常活動(dòng)受限制時(shí)則為“重度”。

4.3.3 前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間 差異較大，持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天的患者各占30.00%，剩下的10.00%發(fā)作僅持續(xù)數(shù)秒鐘，且傾向于在頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)、視覺刺激或頭位改變后反復(fù)發(fā)作。這些患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間應(yīng)定義為短暫發(fā)作的總時(shí)間段。還有另一種極端情況，某些患者的一次發(fā)作可能需要4周才能完全恢復(fù)，但核心癥狀極少超過72h。

4.3.4 偏頭痛病史 ICHD標(biāo)準(zhǔn)中的1.1或1.2，即伴先兆的偏頭痛或不伴先兆的偏頭痛[15]。

4.3.5 偏頭痛特征 在一次發(fā)作中，一個(gè)癥狀就足夠了。不同次的發(fā)作伴隨癥狀可不同。伴隨癥狀可出現(xiàn)在前庭癥狀之前、期間或之后。

4.3.6 排除其他前庭疾病及鑒別診斷 如存在其他的前庭疾病，但發(fā)作可明確的區(qū)分出來，那么認(rèn)為其為共存或獨(dú)立的疾病。前庭刺激也可以誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，因此鑒別診斷應(yīng)當(dāng)包括其他重疊了偏頭痛發(fā)作的前庭疾病。

5 鑒別診斷

5.1 偏頭痛先兆和基底型偏頭痛 ICHD對(duì)兩者都有定義[15]。只有很少一部分VM患者的眩暈持續(xù)時(shí)間在5～60min（定義為先兆）的時(shí)間窗內(nèi)。更少數(shù)患者眩暈后即刻就出現(xiàn)頭痛，則需要?dú)w類為ICHD中伴典型先兆的偏頭痛樣頭痛。因此，VM的發(fā)作不能被視為偏頭痛先兆。雖然超過60.00%的基底型偏頭痛患者有眩暈，但I(xiàn)CHD需要至少兩個(gè)后循環(huán)癥狀，持續(xù)時(shí)間在5～60min以上出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛才能診斷為基底型偏頭痛。

5.2 MD 典型的MD患者有眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴、耳脹四聯(lián)征，與VM不難鑒別。但研究發(fā)現(xiàn)MD與偏頭痛有密切的聯(lián)系，MD患者偏頭痛的發(fā)病率明顯高于健康人[16]，同時(shí)有MD和VM表現(xiàn)的患者亦有報(bào)道[17]。波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳脹可發(fā)生于VM，但聽力下降不會(huì)發(fā)展到很嚴(yán)重的程度[18]。類似的，偏頭痛樣頭痛、畏光甚至偏頭痛先兆在MD發(fā)作時(shí)也常見到[19]。VM和MD之間的病理生理關(guān)系仍不明確。在癥狀發(fā)作的最初幾年，鑒別VM與MD可能比較困難，因?yàn)镸D在早期可以僅表現(xiàn)為單一的前庭癥狀。當(dāng)符合MD標(biāo)準(zhǔn)[20]，且聽力圖證實(shí)有特殊類型的聽力喪失，即使前庭發(fā)作時(shí)有偏頭痛癥狀，也應(yīng)該診斷為MD。僅僅當(dāng)患者有兩種不同類型的發(fā)作，一種符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一種符合MD，才作兩種診斷。

5.3 BPPV VM可表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，從而類似BPPV。觀察急性發(fā)作期的眼震有助于鑒別。VM位置性眼震通常呈持續(xù)性且不對(duì)應(yīng)于某一半規(guī)管。VM癥狀發(fā)作期會(huì)更短一點(diǎn)，幾分鐘至數(shù)天，而不會(huì)持續(xù)幾個(gè)星期；而且VM的發(fā)作也更頻繁，可能1年數(shù)次，而BPPV則數(shù)年1次。

5.4 TIA 對(duì)于高齡患者必須要鑒別椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。提示TIA的有：血管危險(xiǎn)因素、癥狀突發(fā)、總的發(fā)作病史不到1年、血管影像或超聲多普勒有椎基底動(dòng)脈近端血管病變證據(jù)。

5.5 前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP） 相對(duì)少見，約占眩暈患者的4.00%[21]，目前尚有爭議，推測(cè)于血管壓迫前庭神經(jīng)有關(guān)。癥狀表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，持續(xù)1～數(shù)秒鐘，每日可發(fā)作多次?？R西平能很好地控制發(fā)作則支持VP診斷。

5.6 精神源性頭暈（psychiatric dizziness，PD） 焦慮和抑郁可以導(dǎo)致頭暈和同樣復(fù)雜的前庭障礙。焦慮相關(guān)性頭暈的特點(diǎn)是：與情景相關(guān)、自主神經(jīng)功能亢奮、災(zāi)難性思維以及退縮行為。超過50.00%的前庭性偏頭痛患者合并精神障礙[22]。

6 治療

VM的治療主要包括急性治療及預(yù)防性治療。VM發(fā)作時(shí)程度劇烈、持續(xù)時(shí)間長的患者急性治療可給予前庭抑制劑和止吐劑[23]。臨床常用的前庭抑制劑主要為抗組胺劑（異丙嗪、苯海拉明等）、抗膽堿能劑（東莨菪堿等）和苯二氮類，止吐劑有甲氧氯普胺、氯丙嗪等。此外，在一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者以偏頭痛急性治療的曲坦類藥物用于治療VM急性發(fā)作，但療效與對(duì)照組無明顯差異[24]。

VM的預(yù)防性治療藥物大多也用于偏頭痛的預(yù)防性治療?；仡櫺匝芯匡@示阿米替林、維拉帕米、美托洛爾等藥物對(duì)VM的預(yù)防有一定作用[25]。近期的試驗(yàn)表明氟桂利嗪可以明顯降低VM眩暈發(fā)作的頻率，減輕眩暈的程度[26]，國內(nèi)亦有類似的報(bào)道[27-28]。藥物的選擇應(yīng)以其不良反應(yīng)及患者合并癥為指導(dǎo)[23]：（1）β-受體阻滯劑：如普萘洛爾或美托洛爾適用于合并有高血壓但無哮喘病史的患者；（2）抗驚厥藥：托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪適用于肥胖的患者，如眩暈比頭痛發(fā)作更頻繁，拉莫三嗪更為適合；（3）鈣離子拮抗劑：包括維拉帕米和氟桂利嗪；（4）精神類藥物：如患者伴有焦慮，三環(huán)類的抗焦慮藥物如阿米替林、去甲替林或選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI）、苯二氮類如氯硝西泮等均可使用。此外，避免已知的誘因如特定的飲食、睡眠不規(guī)律、勞累、壓力過大等也是預(yù)防VM發(fā)作的有效方法。對(duì)因VM反復(fù)頻繁發(fā)作而對(duì)平衡能力失去信心、有恐懼心理的患者，除藥物治療外，前庭康復(fù)訓(xùn)練也有益處。

7 總結(jié)

目前對(duì)VM病理生理、機(jī)制方面的認(rèn)識(shí)仍不明確，尚有待于系統(tǒng)的研究，但過去混亂的命名已經(jīng)統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)也已經(jīng)由IHS及Bárány協(xié)會(huì)提出。流行病學(xué)方面的研究證實(shí)VM并不少見，以往因認(rèn)識(shí)不足對(duì)這部分患者未能作出正確的診斷，延誤了治療，故臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視知識(shí)的更新，在今后的實(shí)踐中注意甄別，而不拘泥于BPPV、MD、VP、TIA等常見的診斷。需要注意的是，VM并沒有特異的輔助檢查表現(xiàn)或生物學(xué)標(biāo)志，雖在發(fā)作期和發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)前庭檢查結(jié)果可不正常[29-30]，但尚不足以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，故與其他大部分眩暈癥一樣，其診斷主要還是依賴于詳細(xì)的病史。治療方面尚缺乏特異性的藥物，目前以對(duì)癥處理及預(yù)防為主，通過選擇合適的藥物，減輕癥狀，減少發(fā)作的頻率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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2014-02-26）

（本文編輯：胥昀）

314001 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)醫(yī)院腦病科