李茹芳 呂佩娟

●護理園地

19例腦血管介入術(shù)后股動脈鞘管延遲拔管患者的觀察與護理

李茹芳 呂佩娟

腦血管介入術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于腦血管病的檢查和治療。一般介入術(shù)后立即拔除股動脈鞘管，但是由于種種原因也存在需要延遲拔除鞘管的情況。動脈鞘管留置會加重對血管的損傷，導(dǎo)致穿刺部位出血、血腫、動-靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓形成、栓塞等血管并發(fā)癥的發(fā)生。筆者總結(jié)了我科近2年來腦血管介入術(shù)后股動脈鞘管延遲拔管患者的治療護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2012-01—2013-12我科行腦血管介入術(shù)患者共63例，術(shù)后延遲拔管患者19例，其中男10例，女9例，年齡38～76歲，平均53歲。病因：大腦前動脈動脈瘤10例、大腦后動脈動脈瘤6例、多發(fā)動脈瘤3例。所有患者均先行CT血管造影檢查，存在異常再行數(shù)字減影血管造影檢查。術(shù)后拔管時間：8～10h 8例，16～24h 11例。結(jié)果：發(fā)生穿刺部位出血、血腫4例、假性動脈瘤1例、血管迷走神經(jīng)反射（VVRS）1例。

2 護理

2.1 拔管前準備

2.1.1 患者準備 拔管前告知患者并予以心理安撫，以穩(wěn)定患者情緒。停用肝素30min后復(fù)查凝血酶原時間（PT），PT維持在12～14s或為正常對照的1.5倍，血壓正常且患者無明顯主訴時可考慮拔管。

2.1.2 用物準備 1kg沙袋1只、無菌敷料數(shù)塊、彈力繃帶1卷、無菌手套1雙，同時備好搶救藥物（阿托品、多巴胺等）。

2.2 拔管時配合 由操作者左手示指、中指和無名指在穿刺點上方5～10mm處觸診鞘管及股動脈搏動，逐漸加壓的同時右手拔出鞘管，觀察穿刺點有無出血和血腫發(fā)生，根據(jù)同側(cè)足背動脈搏動和下肢靜脈回流情況調(diào)整左手壓迫力度，以足背動脈搏動略弱于對側(cè)而又可觸及為原則[1]，持續(xù)壓迫15～30min，至穿刺點無滲血后以敷料和彈力繃帶加壓包扎，并以1kg沙袋壓迫穿刺部位4～6h。2.3 拔管后護理 囑患者術(shù)后平臥，局部沙袋加壓，穿刺側(cè)肢體伸直制動24h。嚴密觀察患者生命體征，穿刺側(cè)肢體遠端的血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、雙側(cè)足背動脈搏動，以及穿刺部位出血及血腫情況。重視患者的主訴，經(jīng)常詢問患者有無下肢疼痛、麻木等癥狀，生活上給予細致照顧，消除患者緊張恐懼心理。囑患者保持仰臥位，穿刺側(cè)下肢避免屈曲，防止穿刺部位出血及血腫，但足部可以行屈伸運動?；颊呋夭》亢蠼o予床邊心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 穿刺部位出血或血腫 鞘管留置期間護士每30min巡視1次，觀察傷口部位是否滲血，皮下是否有血腫及瘀斑，用圓珠筆標記血腫及瘀斑范圍，如進行性增大及滲血較多時，及時告知醫(yī)生，必要時提前拔管。拔管后密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫和瘀斑情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組患者無提前拔管。4例患者拔管后1.5h出現(xiàn)穿刺部位出血，立即壓迫30～40min后重新加壓包扎止血，患者血腫較小，均自行吸收好轉(zhuǎn)。劉楠等[2]也認為手法壓迫止血法為鞘管拔出后止血的首選方法。張志娟[3]認為手法壓迫必須選擇準確的壓迫點，壓迫時要壓在血管穿刺點上方而不是皮膚穿刺點上方，壓迫時間必須超過30min，在老年、肥胖及凝血機制較差的患者應(yīng)適當(dāng)延長壓迫時間。

2.4.2 穿刺部位假性動脈瘤 本組中1例男性患者，身高167cm，體重90kg，股動脈鞘管留置2d后拔管，當(dāng)時局部無出血及血腫情況。3～4d后腹股溝處出現(xiàn)血腫，并逐漸增大，B超檢查診斷為假性動脈瘤，重新予局部手法加壓30～40min，厚無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，以1kg沙袋壓迫穿刺部位12h后血腫緩慢吸收縮小。文獻報道局部血腫及假性動脈瘤的發(fā)生多見于肥胖患者[4]，本組該例患者與文獻報道一致。一方面患者體型肥胖可能影響動脈穿刺的一次成功率、反復(fù)多次穿刺使動脈局部受損嚴重；另一方面肥胖還可能影響對穿刺點的準確壓迫。還有與使用抗血小板及抗凝藥物有關(guān)。因此，對于肥胖患者術(shù)后止血應(yīng)適當(dāng)延長壓迫和制動時間，壓迫時間延長到45min。護士應(yīng)該更嚴密觀察，注意觀察繃帶下敷料有無移位、繃帶有無松脫等情況，囑患者2h內(nèi)不要用力咳嗽及排便。

2.4.3 VVRS 3%～5%的患者在拔管時會出現(xiàn)VVRS[5]，主要與神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。拔管及壓迫時產(chǎn)生的疼痛不適可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使自主神經(jīng)興奮，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉內(nèi)大量小血管反射性強烈擴張，引起循環(huán)血容量不足，血壓急劇下降，心率迅速減慢，最快甚至可在30s內(nèi)發(fā)生。VVRS進展迅速，病情兇險，嚴重威脅患者生命，需立即作出判斷并予緊急處理。本組中1例患者拔管時高度緊張，拔管后30min感到胸悶、頭暈、偶有惡心，面色蒼白、冷汗、四肢厥冷，脈細，血壓82/56mmHg，心率減慢至52次/min。立即遵醫(yī)囑予吸氧、快速補充0.9%的氯化鈉注射液500ml，靜脈注射阿托品0.5mg，30min后患者癥狀緩解。患者拔管前遵醫(yī)囑補充適當(dāng)液體，可預(yù)防血容量不足、低血糖反應(yīng)及胃腸道小血管突然擴張而誘發(fā)的VVRS，予參麥注射液靜脈注射治療也有效[6]。本組中2例患者拔管時加壓后出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛不適、惡心、嘔吐等癥狀，這要與蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的顱內(nèi)高壓相鑒別，主要觀察患者頭痛時血壓水平及伴發(fā)情況，如患者陣發(fā)性頭痛發(fā)作與脫水劑使用有關(guān)且伴血壓升高，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)高壓存在。

2.4.4 血管內(nèi)栓塞 術(shù)后1～3h易形成血栓，血栓脫落則導(dǎo)致血管內(nèi)栓塞，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，嚴密觀察患者病情。若患者出現(xiàn)意識障礙且逐漸加重，伴有肢體活動及語言障礙等，特別是意識改變與頭顱CT情況不符時應(yīng)高度懷疑有無血管內(nèi)栓塞發(fā)生的可能，及時采取相應(yīng)處理措施。鼓勵患者術(shù)后多飲水，促進對比劑排泄；鼓勵足部屈伸活動；護士指導(dǎo)按摩患肢腓腸肌等有利于防止血管內(nèi)栓塞。經(jīng)過觀察和護理本組患者無此并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 小結(jié)

股動脈具有粗大、相對固定、不易痙攣、易于觸摸、穿刺容易成功等優(yōu)點，目前被臨床作為介入徑路的首選。一般腦血管介入后立即拔除股動脈鞘管，但是在基層醫(yī)院對于復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤患者往往會留置股動脈鞘管回病房，這給護理工作帶來風(fēng)險。護理上嚴密觀察，及時控制患者血壓，對于肥胖患者適當(dāng)延長壓迫和制動時間，及時與醫(yī)生進行溝通，共同配合，有利于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]高學(xué)霞,任春霖．止血貼在股動脈鞘管拔出后傷口止血中的臨床應(yīng)用[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(4):506．

[2]劉楠,張廣平,李慎茂．動脈壓迫止血器在腦血管造影術(shù)后的應(yīng)用[J]．介入放射學(xué)雜志,2012．21(7):593-595．

[3]張志娟．經(jīng)皮股動脈穿刺介入術(shù)后股動脈穿刺并發(fā)癥原因分析及監(jiān)護[J]．齊魯護理雜志,2009,15(10):110-111．

[4]符曉艷,王華,郭婧穎,等．動脈封堵止血墊在腦血管病介入治療穿刺局部止血中的應(yīng)用[J]．解放軍護理雜志,2010,27(10B):1589-1590．

[5]楊曉正,李建杰．參麥注射液預(yù)防介入術(shù)后拔出股動脈鞘管致血管迷走反射臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥,2012,21(5):781-782．

[6]黃榮英,徐云香．股動脈穿刺術(shù)拔鞘管后血管迷走神經(jīng)反射8例臨床護理[J]．齊魯護理雜志,2009,15(4):117-118．

2014-01-24）

（本文編輯：胥昀）

321000 浙江大學(xué)金華醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)