馮濟(jì)陳 張金福 黃正霜 王金林

股骨近端鎖定鋼板加拉力螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折31例分析

馮濟(jì)陳 張金福 黃正霜 王金林

老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多為低能量損傷引起，目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。我們于2010-01—2012-06使用股骨近端鎖定鋼板加拉力螺釘內(nèi)固定治療了31例患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男18例，女13例；年齡65～70歲8例，71～80歲17例，80歲以上6例。根據(jù)Evans分類，屬于Ⅰ型Ⅰ～Ⅲ度股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊甙橛?種或多種內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后，骨折輕度移位的患者行皮膚牽引保護(hù)，移位明顯的患者均行股骨髁上骨牽引，同時(shí)完善術(shù)前檢查并積極治療內(nèi)科疾病。手術(shù)安排在傷后3～7d內(nèi)。麻醉成功后平臥位，患側(cè)適當(dāng)墊臀，取股骨上段外側(cè)直切口，從大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點(diǎn)向下10cm，切開后暴露股骨上段。無(wú)移位者根據(jù)股骨近端鎖定鋼板結(jié)構(gòu)安裝導(dǎo)針；有移位者暴露前側(cè)骨組織，直視下不剝離骨膜間接復(fù)位（患肢外展外旋牽引恢復(fù)上下移位，骨折間插入彎血管鉗弧形向下，內(nèi)旋內(nèi)收使患肢復(fù)位），臨時(shí)用克氏針固定，再按股骨近端鎖定鋼板結(jié)構(gòu)安裝導(dǎo)針，C臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位滿意后，在鎖定鋼板股骨頸內(nèi)最遠(yuǎn)端鎖定孔用直徑4.1mm鉆頭鉆孔，安裝6mm拉力螺釘，使前側(cè)骨皮質(zhì)緊密接觸加壓固定，再依據(jù)導(dǎo)針鉆孔安裝另外3枚6mm鎖定釘，骨干上安裝4～5枚4.5mm鎖定釘。小轉(zhuǎn)子骨折塊較大，影響內(nèi)后側(cè)穩(wěn)定者行復(fù)位螺釘固定；如骨塊較小，移位不大，為縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)中出血?jiǎng)t不作復(fù)位和固定（一般情況下手術(shù)時(shí)間大約40min，出血量控制在150ml以內(nèi)）。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1d開始膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后2d開始主動(dòng)肌肉收縮訓(xùn)練；術(shù)后1周開始坐在床沿行下肢屈伸鍛煉；術(shù)后3周扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后每隔1個(gè)月攝X線片復(fù)查。積極治療內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松，服用中藥（本院協(xié)定方）促進(jìn)骨折愈合。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)最后一次隨訪獲得的資料作為功能評(píng)價(jià)依據(jù)，使用Merled’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，分別從疼痛、行走能力兩個(gè)方面評(píng)價(jià)療效，兩組評(píng)分相加達(dá)11分或12分為優(yōu)，10分為良，9分為中，8分為一般，7分及以下為差。

2 結(jié)果

本組31例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生切口感染，骨折均于3個(gè)月內(nèi)骨性愈合，并恢復(fù)下肢負(fù)重。1例女性患者在術(shù)后5個(gè)月因衰老器官功能衰竭死亡，其余30例術(shù)后6個(gè)月攝X線片復(fù)查，頸干角正常26例，輕度丟失4例，無(wú)明顯短縮；前傾角正常11例，不同程度丟失19例，無(wú)反向成角；基本恢復(fù)外傷前行走狀態(tài)21例，需扶拐行走9例（與年齡有關(guān)），局部無(wú)疼痛。根據(jù)Merled’Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)26例，良4例，優(yōu)良率96.8%。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折其特點(diǎn)為：（1）致傷的暴力較小，大多為不慎跌倒所致。（2）患者股骨骨皮質(zhì)較薄，復(fù)位支撐點(diǎn)較少，復(fù)位后容易再移位，股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨密度下降，植入物抓持力差。（3）CT檢查提示后側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重，伴小轉(zhuǎn)子骨折移位者更加明顯，即使無(wú)移位骨折后側(cè)皮質(zhì)也有較多裂紋，前側(cè)皮質(zhì)相對(duì)完整，骨折線大部位于關(guān)節(jié)囊處，外側(cè)壁完整。在有移位的病例中，近端前側(cè)皮質(zhì)位于遠(yuǎn)端之后呈嵌插狀。

目前，用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器械種類繁多，總體可分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但其在手術(shù)適應(yīng)證上存在爭(zhēng)議。動(dòng)力髖螺釘曾作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定的金標(biāo)準(zhǔn)，但其力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性欠佳，軸向滑動(dòng)可使股骨頸長(zhǎng)度縮短，肢體長(zhǎng)度短縮，存在軸向、橫向及旋轉(zhuǎn)方向的相對(duì)不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折再移位、不愈合和內(nèi)翻畸形乃至鋼板斷裂。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘是較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其力學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)較好，但近端結(jié)構(gòu)不完全符合股骨轉(zhuǎn)子間的髓內(nèi)環(huán)境，在固定中存在復(fù)位不良、主釘插入困難、近端醫(yī)源性骨折、股骨近端骨量流失、螺釘切割、近端切出骨皮質(zhì)、術(shù)中損傷臀中肌支配神經(jīng)、術(shù)后隱性出血量大、術(shù)后股骨近端疼痛而行走困難等并發(fā)癥[2]。

我們?cè)?010年前使用股骨近端鎖定鋼板時(shí)沒(méi)有使用拉力螺釘加壓固定，骨折塊之間無(wú)加壓力，骨折愈合緩慢，和其它材料相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。從2010年開始用改良的方法（在鎖定孔內(nèi)使用了1枚拉力螺釘），使前側(cè)骨皮質(zhì)緊密接觸，再配合其它3枚鎖定釘，既有加壓作用，又充分發(fā)揮鎖定釘?shù)姆€(wěn)定作用，減少了骨折的再移位。股骨近端鎖定鋼板雖然是髓外系統(tǒng)，不具備力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但其形狀接近股骨上段外側(cè)弧度，符合生物力學(xué)的要求，對(duì)股骨頸的把持力強(qiáng)，可以有效防止各個(gè)方向的移位，在外側(cè)壁完整的情況下，能有效地對(duì)抗內(nèi)后側(cè)、后側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)支撐對(duì)位的缺陷。在復(fù)位操作時(shí)，盡量不要?jiǎng)冸x前側(cè)骨膜，推開肌層后牽引下肢外展外旋，觸及骨折線后用血管鉗插入，內(nèi)旋內(nèi)收下肢即可復(fù)位，后側(cè)保持骨折后原狀不變；內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨塊較小則不予處理，如骨塊較大，移位較明顯則行復(fù)位和螺釘固定。整個(gè)手術(shù)時(shí)間較短，出血量可控制在150ml以內(nèi)，術(shù)中無(wú)需輸血，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)要求。當(dāng)然股骨近端鎖定鋼板固定后不可早期負(fù)重，必須待骨折骨性愈合后才可負(fù)重，否則易造成頭頸切割和斷裂。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:164．

[2]陳雁西,梅炯,畢剛,等．PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析[J]．中華骨科雜志,2012,32(7):614-620．

2013-02-18）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺，臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科