湯俊君 張 建 張永剛 劉亭茹 吳韜光
解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 北京 100048
肱骨干骨折[1]是指肱骨外科頸以下1~2cm 至肱骨髁上2cm 間的骨折。臨床出現(xiàn)患處疼痛、局部腫脹明顯、血管神經(jīng)損傷體征等表現(xiàn),神經(jīng)損傷以橈神經(jīng)損傷為最多見(jiàn),由于肱骨中下段與橈神經(jīng)并行,當(dāng)橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔時(shí)會(huì)被肌肉腱膜固定,因此肱骨干發(fā)生骨折時(shí)極易損傷橈神經(jīng)。傳統(tǒng)對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷一般采取保守治療,但效果并不理想。目前,對(duì)于合并橈神經(jīng)損傷患者是否應(yīng)該接受手術(shù)探查尚存在爭(zhēng)議[2]。現(xiàn)選取來(lái)我院骨科就診的肱骨干合并神經(jīng)損傷患者進(jìn)行保守治療與早期神經(jīng)探查比較。結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選取2009-08—2013-01來(lái)我院骨科就診的肱骨干合并神經(jīng)損傷患者61例為研究對(duì)象,年齡18~60歲,平 均(34±2.41)歲;男35例(57.3%),女26例(42.7%);交通傷17例,重物砸傷11例,摔傷10例,碰傷10例,其他原因13例。骨折部位:肱骨上3例,肱骨中段26例,肱骨下段32例。骨折AO 分型:A 型18例,B型20例,C型23例。61例患者按治療方法分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組17例,男12例,女5例;年 齡18~60 歲,平 均(33.6±3.02)歲。治療組男26例,女18例;年齡20~59 歲,平均(34.5±2.19)歲。所有研究對(duì)象均存在患側(cè)垂腕、垂指、拇指明顯背伸無(wú)力、患側(cè)虎口區(qū)感覺(jué)麻木等橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)。2組性別、年齡、損傷原因和損傷類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)肱骨干骨折,X 線檢查明確為干部骨折,肌電圖檢查診斷為橈神經(jīng)損傷,神經(jīng)病變性質(zhì)符合顧玉東[3]等著《手外科學(xué)》中關(guān)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者本人或家屬簽署知情同意書;(3)不存在骨折部位重要血管和軟組織的損傷,不存在心、腦及肝功能等嚴(yán)重器質(zhì)性病變;(4)初次就診,不存在既往外傷史和手術(shù)史。
1.3 方法 對(duì)照組17例采用保守治療,其中13例行骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定治療,術(shù)中不探查橈神經(jīng);4例行非手術(shù)治療,先對(duì)患者骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位,然后用支架或石膏托固。治療組行早期橈神經(jīng)探查術(shù)[5],肱骨干骨折采用鋼板螺釘固定或髓內(nèi)釘固定。術(shù)中在外側(cè)肌間隙找到橈神經(jīng),完全斷裂7例,部分?jǐn)嗔?1例,挫傷16例,骨折端卡壓10例,根據(jù)探查情況分別對(duì)神經(jīng)進(jìn)行處理:橈神經(jīng)外膜完整行神經(jīng)松解術(shù),橈神經(jīng)外膜部分?jǐn)嗔研猩窠?jīng)縫合術(shù),橈神經(jīng)完全斷裂則行神經(jīng)外膜吻合術(shù)。術(shù)中盡量不多剝離神經(jīng),若要進(jìn)行剝離,將神經(jīng)周圍組織和肌肉一起剝離。所有患者術(shù)后給予維生素B1注射液、甲鈷胺片等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。
1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 橈神經(jīng)功能恢復(fù):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于橈神經(jīng)修復(fù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)[4],13~16分為優(yōu),9~12分為良,5~8分為可,4分及以下為差。神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間:伸腕或伸指肌力開(kāi)始恢復(fù)所需時(shí)間。完全恢復(fù)時(shí)間:伸腕或伸指肌力及感覺(jué)完全恢復(fù)所用時(shí)間。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組治療后神經(jīng)功能的評(píng)定 研究對(duì)象在治療結(jié)束后,對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng) 定為優(yōu)5例(29.4%),良4例(23.5%),可3例(17.6%),差5例(29.4%),總有效率52.9%。治療組神經(jīng)功能評(píng)定為優(yōu)23例(52.3%),良14例(31.8%),可4例(9.3%),差3例(6.8%),總有效率84.1%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.846,P=0.028<0.05)。
2.2 2組神經(jīng)功能損傷開(kāi)始恢復(fù)和完全恢復(fù)時(shí)間比較 對(duì)照組和治療組神經(jīng)功能損傷開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間分別為(5.1±2.6)周和(4.9±3.1)周,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.326,P>0.05),對(duì)照組和治療組神經(jīng)功能完全恢復(fù)所需要的時(shí)間分別為(14.5±6.5)周和(14.2±6.3)周,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.219,P>0.05)。
由于橈神經(jīng)在上臂貼近肱骨走形,因而肱骨干骨折,特別是中下1/3骨折時(shí)常伴隨損傷,在骨折愈合過(guò)程中也容易生長(zhǎng)的骨痂卡壓或包埋。文獻(xiàn)報(bào)道,肱骨干骨折同時(shí)合并橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率約在10% 左右。橈神經(jīng)損傷后初期多表現(xiàn)為不同程度感覺(jué)功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙,主要為垂腕、垂拇、垂指的“三垂”癥狀。肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷,多屬神經(jīng)挫傷,較少為斷裂傷,只有12%存在橈神經(jīng)斷裂。對(duì)于肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷,傳統(tǒng)手段一般先行保守治療[6],但目前臨床上對(duì)于確診何種類型的橈神經(jīng)損傷仍存在一定困難,因而采取手法復(fù)位配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等保守治療存在一定盲目性[7],尤其對(duì)于橈神經(jīng)斷裂等患者功能恢復(fù)較慢,保守治療效果較差。
盡管張平德等[4,8]研究顯示,保守治療對(duì)于橈神經(jīng)損傷也有較好的效果,與一期神經(jīng)探查相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本組實(shí)驗(yàn)顯示早期神經(jīng)探查后神經(jīng)功能恢復(fù)有效率(84.1%)優(yōu)于對(duì)照組(52.9%),可能原因:(1)本文對(duì)照組樣本量較小,不排除出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚;(2)對(duì)照組大多行閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù),術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)加重橈神經(jīng)損傷的幾率較大。盡管如此,由于肱骨干骨折通常需手術(shù)治療,使用鋼板螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)上優(yōu)于使用髓內(nèi)針固定,而前者手術(shù)操作時(shí)通常需顯露保護(hù)橈神經(jīng)。因此筆者認(rèn)為,肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷早期行橈神經(jīng)探查修復(fù)及骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為較好的一種治療方式。
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中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2014年24期