孫培祥

（漯河市第三人民醫(yī)院放射科，河南漯河462000）

多層螺旋CT對(duì)急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓的診斷價(jià)值

孫培祥

（漯河市第三人民醫(yī)院放射科，河南漯河462000）

急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成是臨床上少見的血管阻塞性疾病，Kumar［1］等建議腸系膜上靜脈血栓形成分為小血管型及大血管型，小血管型僅有單純腸系膜上靜脈小血管血栓形成，而大血管型則累及大血管或合并門靜脈或脾靜脈血栓形成。此病容易誤診，死亡率較高［1－5］，常規(guī)CT掃描速度慢，層厚較厚，對(duì)該病的敏感性相對(duì)較低，多層螺旋CT掃描速度快、通過平掃及增強(qiáng)掃描，利用其強(qiáng)大的后處理功能進(jìn)行血管、臟器及組織圖像重建從而大大提高診斷正確率。本文對(duì)我院16例病人進(jìn)行分析，探討其CT的影像學(xué)特征及臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2008年9月—2013年7月采用多層螺旋CT掃描并經(jīng)手術(shù)或外科治療確診的16例急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓患者資料。其中男11例，女5例，年齡18－87歲，平均53歲。16例中，5例為肝硬化、門脈高壓（其中脾切除2例），糖尿病伴下肢深靜脈血栓2例，胸、腹部術(shù)后5例（膽囊炎2例，闌尾炎1例，肺癌切除1例，卵巢癌切除1例），胰腺炎2例，腫瘤放化療1例，腎病綜合征1例。臨床表現(xiàn)；持續(xù)性或間斷腹疼12例，伴腹脹9例，惡心、嘔吐5例，排便、排氣減少或停止3例，腹膜刺激4例，便血2例。

1.2 檢查方法

所有病例采用東芝64層Aqlion螺旋CT掃描機(jī)，患者仰臥位，與屏氣狀態(tài)下掃描，參數(shù)為：Helical掃描模式，120kV，560mA，F(xiàn)OV36cm，掃描范圍膈上2cm至恥骨聯(lián)合下水平，行平掃及增強(qiáng)檢查。動(dòng)脈期于給藥后24－27s，門脈期55－62s，延遲期為120－180s，層厚5mm，對(duì)比劑采用碘普羅胺（優(yōu)維顯370）80－90ml，流率3.2－4.0ml／s，生理鹽水30ml沖管。掃描各期原始數(shù)據(jù)均采用層厚0.5 mm，間隔0.3mm重建并在工作站行最大密度投影（MIP）、容積成像（VR）和多平面重建（MPR）、多層螺旋CT血管成像（MSCTA）。

2 結(jié)果

2.1 直接征象

①腸系膜血管內(nèi)高密度或充盈缺損。CT平掃病變血管管腔內(nèi)呈相對(duì)高密度9例（與同層下腔靜脈及腹主動(dòng)脈相比），CT值47－68HU，平均57 HU，增強(qiáng)掃描均見不同程度的充盈缺損，7例僅累及腸系膜上靜脈，6例累及腸系膜上靜脈及門脈，3例累及腸系膜上靜脈及脾靜脈

②靜脈管徑增寬。16例均見靜脈管徑不同程度的增寬，16例平掃測(cè)量腸系膜上靜脈、門脈主干直徑最大徑約14－16.7mm，平均15.2mm。管壁外緣均模糊毛糙。

2.2 間接征象

①腸腔擴(kuò)張、積液、積氣。6例顯示擴(kuò)張及氣液平面，1例顯示擴(kuò)張積液，其余8例均顯示不同程度的腸淤?gòu)?。②腸壁水腫。12例顯示腸壁水腫增厚，厚度4.0－17mm，平均10.5mm。7例呈“靶征”。③腸壁密度的改變。腸壁密度減低10例，增高2例。增強(qiáng)掃描腸壁未見強(qiáng)化3例。④腸系膜脂肪密度增高10例，稱為腸系膜積液。⑤腸壁及門靜脈積氣。腸壁積氣2例，其中1例并有門脈積氣。⑥腹腔積液9例。

3 討論

3.1 病因及臨床特點(diǎn)

急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成是臨床少見病，約占腸缺血的5%－15%，誤診率及死亡率較高［2］，病因分原發(fā)和繼發(fā)性，原發(fā)多為先天性，繼發(fā)性主要源于腹腔感染、門脈高壓、腹部外科手術(shù)、血液高凝狀態(tài)等。臨床因缺少特異癥狀與體征，易誤診為胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎以及消化道穿孔等疾病，給正確診斷帶來很大的不利［68］。但急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成也有一定的發(fā)病特點(diǎn)：常起病緩慢，患者多為持續(xù)數(shù)日的腹部不適、惡心、大便習(xí)慣改變等，早期多未引起足夠的重視，隨著病情的發(fā)展，患者癥狀突然加重，腹部劇烈疼痛，可腹脹、惡心、嘔吐，此時(shí)患者臨床體征少與癥狀重不相符是其特點(diǎn)。病情進(jìn)一步發(fā)展，腸管缺血加重，腸壁水腫、滲出，繼發(fā)腹膜炎，繼而出現(xiàn)相應(yīng)體征。進(jìn)一步發(fā)展腸管出現(xiàn)透壁壞死，繼發(fā)穿孔導(dǎo)致腹膜炎表現(xiàn)為劇烈腹疼，腹脹，嘔吐咖啡色液體，血便等。

3.2 多層螺旋CT征象

急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的直接征象主要為：平掃顯示血管管腔不同程度的增粗，血栓部位管腔內(nèi)高密度，CT值47－68HU，平均57HU，這可能與血栓內(nèi)血紅蛋白成分有關(guān)，增強(qiáng)掃描均見完全或不完全的充盈缺損，是明確診斷的最可靠的征象，7例僅累及腸系膜上靜脈，6例累及腸系膜上靜脈及門脈，3例累及腸系膜上靜脈及脾靜脈

急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的間接征象主要為：①腸腔擴(kuò)張、積液，這是由于腸壁缺血、腸蠕動(dòng)消失以及腸壁滲出液體和血液所致。②腸壁增厚：急性門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的腸壁增厚可能是腸壁出血或重復(fù)感染所致。③腸壁密度的改變，腸壁呈低密度改變是由于腸壁水腫引起，而腸壁高密度是由于彌漫或局限于黏膜下層的腸壁內(nèi)出血所致。增強(qiáng)掃描腸黏膜及漿膜強(qiáng)化明顯而黏膜下腸壁水腫未強(qiáng)化，呈“靶征”。如果增強(qiáng)掃描腸壁未強(qiáng)化，常提示此段腸管處于壞死階段，應(yīng)引起高度重視。④腸系膜間積液是腸系膜充血水腫的表現(xiàn)。表現(xiàn)為腸系膜脂肪彌漫性密度增高，稱為腸系膜積液。⑤腸壁及門靜脈積氣，這是由于腸腔內(nèi)氣體穿破脆弱的缺血腸壁進(jìn)入黏膜肌層或漿膜下，此征象對(duì)腸系膜血管梗塞的特異度達(dá)100%，此征象的出現(xiàn)預(yù)示預(yù)后較差，常需立即手術(shù)。⑥腹腔積液，主要與腸管缺血后滲出有關(guān)。

3.3 多層螺旋CT對(duì)急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓的診斷價(jià)值

急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成主要靠影像學(xué)診斷，但超聲受腸氣影響較大，MRI因檢查時(shí)間長(zhǎng)，且急腹癥病人呼吸淺快，易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響；DSA雖被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴、有創(chuàng)及其對(duì)其他急腹癥征象診斷的局限性，應(yīng)用受到限制。多層螺旋平掃加增強(qiáng)是診斷急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的最快捷、無創(chuàng)的檢查方法，它可以正確判斷門靜脈和腸系膜上靜脈血栓以及側(cè)枝靜脈異常，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。多層螺旋CT具有快速、大范圍、各向同性容積數(shù)據(jù)采集的能力、同時(shí)圖像后處理有方便、快捷、穩(wěn)定等特點(diǎn)，能通過強(qiáng)大而且較清晰的三維后處理技術(shù)經(jīng)任意平面觀察血栓的分布及管腔通暢度，還可清晰顯示門脈系統(tǒng)走行、門體間側(cè)枝循環(huán)等，并且能觀察腸管壁的血流灌注情況，為急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓的診斷及治療方案提供重要依據(jù)。綜上所述，多層螺旋CT在診斷急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成有獨(dú)特的作用。

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2013－10－26）

1007－4287（2014）10－1706－02