初廣宇，馬 峰，耿長(zhǎng)帥，趙永生

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林長(zhǎng)春130033）

巨輸尿管合并末端囊腫遠(yuǎn)端閉鎖1例

初廣宇，馬 峰，耿長(zhǎng)帥，趙永生

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林長(zhǎng)春130033）

1 臨床資料

患者，女，35歲，以間斷左腰部疼痛，尿頻7年，伴發(fā)熱、血尿10余天入院。

腹部彩超示左腎增大，大小為16.6cm＊7.8cm，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，腎盞擴(kuò)張，較寬處7.3cm，腎盂分離3.3cm，透聲差，輸尿管上段內(nèi)徑2.3cm，盆段內(nèi)徑2.9cm，末端內(nèi)徑2.3cm，末端向膀胱內(nèi)突入，顯示一巨大囊性暗區(qū)，大小為9.7cm＊5.5cm＊9.5cm，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲，似見(jiàn)流動(dòng)感。膀胱充盈良好，其內(nèi)透聲差。超聲診斷為左腎增大、積水。左側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，末端囊腫。

靜脈腎盂造影示：排泄尿路造影注入造影劑5，15，30分鐘攝片，30分鐘后左側(cè)腎盂、腎盞未見(jiàn)顯影，左側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影，膀胱內(nèi)可見(jiàn)巨大囊狀低密度影，邊界清楚，大小為5.3 cm＊6.9cm，可見(jiàn)擠壓膀胱內(nèi)造影劑向一側(cè)。膀胱呈弧形高密度影，囊腫壁光滑，成低密度環(huán)形影，呈暈圈征。

全泌尿（腎、輸尿管、膀胱）CT平掃示：左腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)變薄，腎周筋膜增厚，左側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管明顯擴(kuò)張，腎盂可見(jiàn)分隔，輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管管腔粗細(xì)不均勻，最大徑為1.4cm，管壁明顯增厚，厚度不一，約3－5mm。膀胱內(nèi)可見(jiàn)大囊狀低密度影，邊界清楚，大小為6.9cm＊6.5 cm＊9.3cm，其內(nèi)密度均勻，CT值約6HU，囊性病變與左側(cè)輸尿管末端相通，囊腔與膀胱不相通。影像診斷為巨輸尿管合并末端囊腫。疑似輸尿管末端囊腫與膀胱不相通。

圖1 示靜脈腎盂造影30分鐘攝片，左側(cè)腎盂腎盞及輸尿管未見(jiàn)顯示，膀胱區(qū)可見(jiàn)暈圈征。

圖2 示泌尿系CT平掃，顯示膀胱內(nèi)可見(jiàn)一囊腔與輸尿管相通，與膀胱不相通，并可見(jiàn)杵狀指征及蛇頭征。

圖3 示腎盂、輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管壁增厚，末端囊腫突入膀胱。

臨床行左側(cè)腎盂造瘺后引出大量乳白色惡臭膿液。患者病情平穩(wěn)后，行經(jīng)尿道左輸尿管末端囊腫切除術(shù)，手術(shù)中所見(jiàn)，右側(cè)輸尿管開(kāi)口正常，左側(cè)輸尿管閉鎖，開(kāi)口處可見(jiàn)一約8.0cm＊7.0cm巨大囊性腫物。

2 討論

先天性巨輸尿管癥是輸尿管末端一短段肌層發(fā)育異常和功能性梗阻，導(dǎo)致輸尿管顯著擴(kuò)張為特征的較為少見(jiàn)的疾病。輸尿管囊腫是膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管囊性擴(kuò)張，表面為膀胱黏膜所覆蓋，內(nèi)層為輸尿管粘膜，其間有纖維及結(jié)締組織［1］。本例病人為巨輸尿管癥合并末端囊腫。輸尿管囊腫較多見(jiàn)，但巨輸尿管合并末端囊腫較為少見(jiàn)，巨輸尿管合并末端囊腫遠(yuǎn)端閉鎖更為少見(jiàn)。此病人由于就診較晚，輸尿管內(nèi)出現(xiàn)大量積膿，考慮閉鎖原因可能為炎癥所致梗阻最終導(dǎo)致閉鎖，也可能先天性畸形所致。此例病人為膀胱內(nèi)型輸尿管末端囊腫［2］。本病發(fā)生機(jī)制主要有兩種，一種認(rèn)為胚胎期輸尿管與尿生殖竇之間的膈膜未吸收消退，形成輸尿管口不同程度的狹窄，或輸尿管末端纖維薄弱或壁間段的行徑過(guò)長(zhǎng)、過(guò)彎，經(jīng)尿流沖擊后形成囊性擴(kuò)張突入膀胱，輸尿管本身及周圍組織炎癥所致瘢痕性狹窄。另一種則認(rèn)為是由于膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏所致，因此種節(jié)細(xì)胞的缺乏而功能失常，使輸尿管內(nèi)尿液潴留，導(dǎo)致輸尿管末端膨大［3］。因本病人出現(xiàn)臨床癥狀已達(dá)7年，并輸尿管內(nèi)大量積膿，考慮為第二種發(fā)生機(jī)制。此病例均包含輸尿管囊腫比較典型影像學(xué)征象，如暈圈征、眼鏡蛇頭征，杵狀指征。

本病應(yīng)與輸尿管在膀胱區(qū)狹窄所鑒別，本病例輸尿管全程擴(kuò)張顯著。此外還應(yīng)與先天性輸尿管囊腫區(qū)別，跟蹤輸尿管末端開(kāi)口位置、形態(tài)可明確。靜脈腎盂造影檢查時(shí)，膀胱附近能夠顯影及清楚顯示輸尿管比較特異的影像學(xué)征象［4，5］。此病例不僅有巨輸尿管又有輸尿管末端囊腫。還應(yīng)與輸尿管末端陰性結(jié)石鑒別，顯示為擴(kuò)張的輸尿管，但輸尿管結(jié)石多有腎絞痛發(fā)作史，疼痛后可伴有不同程度血尿，且CT掃描對(duì)鑒別巨輸尿管癥與輸尿管結(jié)石有很重要價(jià)值［6］。輸尿管末端囊腫須與膀胱惡性腫瘤鑒別，惡性腫瘤多數(shù)膀胱壁僵硬，表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損影。本例病人比較少見(jiàn)，且在影像學(xué)中有較為明顯的征象。通過(guò)應(yīng)用不同的影像學(xué)檢查達(dá)到診斷目的，從而達(dá)到彌補(bǔ)其他檢查方法的不足。根據(jù)不同的影像學(xué)檢查及影像學(xué)征象做出明確診斷，更好的為臨床診治提供依據(jù)。

［1］陳熾賢，主編.實(shí)用放射學(xué)［M］.（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：691－692.

［2］Wu JP.Urology［M］.Jinan：Shangdong Science and Technology Publication，1993.732.

［3］時(shí)季成.輸尿管囊腫的X線與超聲診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，11：249.

［4］邢 剛，楊樹(shù)喜.先天性巨輸尿管癥的X線尿路造影檢查（附15例報(bào)告）［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，2：116.

［5］時(shí)季成，趙福軍，韓廣秀.輸尿管囊腫的X線與超聲診斷（附23例分析）［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，11：249.

［6］周康榮.腹部CT診斷［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：197.

2013－03－19）

1007－4287（2014）10－1725－02