翟天姝，陳桂秋，何 津，陳陽(yáng)陽(yáng)，李 娜，4*

(1.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科；4.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科)

1 臨床資料

患者，女，29歲，平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)13(3-5/30-60),月經(jīng)量中；停經(jīng)40余天時(shí)，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠”；孕期未定期行產(chǎn)前檢查。5天前發(fā)現(xiàn)全身水腫，3天前由于水腫未消退，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓達(dá)170/120 mmHg，尿蛋白3+。診斷為“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期”，給予解痙、降壓、補(bǔ)充白蛋白治療，血壓偶可降至120/90 mmHg，為求進(jìn)一步治療急來(lái)我院。既往史：患者孕3產(chǎn)1，人工流產(chǎn)1次，3年前因足月胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)；入院查體：一般狀態(tài)尚可，體溫36.4℃，脈搏120次/分，血壓180/110 mmHg，心肺聽(tīng)診未聞及異常。產(chǎn)科檢查：宮高28 cm，腹圍88 cm；骨盆外測(cè)量均在正常范圍內(nèi)；未觸及宮縮；產(chǎn)科超聲：胎位頭位，雙頂徑6.3 cm，股骨長(zhǎng)為4.6 cm，左心室內(nèi)可見(jiàn)0.3 cm×0.2 cm強(qiáng)回聲光斑。胎心率140次/分，羊水平段3.2 cm。胎盤(pán)位于前壁，Ⅰ級(jí)，厚2.5 cm，胎盤(pán)下級(jí)邊緣抵達(dá)宮頸內(nèi)口。母體腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離液體，液深5.8 cm，子宮左側(cè)可見(jiàn)4.3 cm×4.3 cm低回聲光團(tuán)。尿常規(guī)：尿蛋白3+。臨床診斷為：3胎1產(chǎn)、孕27周、中期妊娠、妊娠期高血壓疾病-早發(fā)型重度子癇前期、瘢痕子宮、胎盤(pán)前置狀態(tài)、胎兒生長(zhǎng)受限，左側(cè)卵巢腫瘤。入院進(jìn)行解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿?qū)ΠY治療1日。于次日清晨發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶253U/L，血小板85×109/L，補(bǔ)充診斷：不全性HELLP綜合征。遂行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中腹腔內(nèi)大量腹水，色清，約1 000 ml。以LSA機(jī)制娩出一女性活嬰(Apgar評(píng)分，1分鐘3分，5分鐘5分，體重700 g，身長(zhǎng)35 cm)，胎盤(pán)下緣位于宮頸內(nèi)口，給予縮宮素并按摩子宮后，胎盤(pán)、胎膜娩出完整，子宮收縮佳。探查左卵巢內(nèi)可見(jiàn)約5 cm×5 cm×4 cm的腫物，質(zhì)硬。行卵巢腫物剝除術(shù)及卵巢成形術(shù)。術(shù)中冰凍病理：良性卵巢腫瘤，考慮卵巢硬化性間質(zhì)瘤。

患者手術(shù)順利，術(shù)后當(dāng)日查性激素六項(xiàng)檢測(cè)：催乳素、卵泡生成素、促黃體生成素、雌二醇、孕酮均在參考范圍內(nèi)；睪酮1400 ng/L(正常150-700 ng/L)?；颊邿o(wú)多毛癥狀，但有顏面部痤瘡；該患痤瘡于術(shù)后即開(kāi)始平復(fù)；術(shù)后給予對(duì)癥治療，5天后癥狀平穩(wěn)，出院?；純撼錾此腿胄律鷥嚎疲?jīng)治療無(wú)效，因 ARDS死亡?；颊咝g(shù)后42天復(fù)診時(shí)，面部皮膚光滑，復(fù)檢睪酮在參考范圍內(nèi)。

術(shù)后病理回報(bào):大體檢查：類圓形腫物1個(gè)，體積3.5 cm×3 cm×2.5 cm，表面光滑，切面淡黃色、實(shí)性、質(zhì)略軟，中央局部呈半透明、實(shí)性。病理診斷：考慮卵巢硬化性間質(zhì)瘤，建議做免疫組化進(jìn)一步確診。免疫組化： vimentin(+)，calretinin(+)，Inhibin-a(+),CD99(灶狀+)，CK(—)，EMA(—)，CD34(-),P53(-)，Ki67(+<3%)，特殊染色：網(wǎng)狀纖維分布在單個(gè)瘤細(xì)胞團(tuán)間。結(jié)合免疫組化，支持卵巢硬化性間質(zhì)瘤診斷。

2 討論

2.1 卵巢硬化性間質(zhì)瘤

1973年,Chalvardjian等首次報(bào)道了卵巢硬化性間質(zhì)瘤(Sclerosing stronmal tumor of ovary,SST)，是一種少見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤，屬于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，卵泡膜細(xì)胞-纖維瘤亞組，多見(jiàn)于20-30歲青年婦女[1]。目前研究認(rèn)為本瘤起源于卵巢皮質(zhì)中具有多向分化潛能的未分化間質(zhì)細(xì)胞,且具有分泌雌或雄激素的能力。本病臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)異常、骨盆痛、排尿困難、不孕不育、可伴有腹水；部分患者可有男性化表現(xiàn)，如多毛癥、痤瘡等；絕經(jīng)后婦女可出現(xiàn)陰道出血[2，3]；目前該病合并妊娠報(bào)道仍少見(jiàn)。

本病可通過(guò)影像學(xué)(MRI、CT)、血清腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行術(shù)前檢查，但無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，故術(shù)前診斷較困難，合并妊娠時(shí)診斷更為困難。病理學(xué)診斷為本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。光鏡:(1)瘤細(xì)胞間灶狀硬化性分隔形成假小葉結(jié)構(gòu)，為最典型的特征；(2)腫瘤細(xì)胞形態(tài)不一,以紡錘形和多邊形為主；(3)間質(zhì)具有豐富的薄壁血管[4]。

鑒別診斷：(1)krukenberg瘤：多發(fā)生于60-70歲，大對(duì)數(shù)為雙側(cè)，印戒細(xì)胞內(nèi)含黏液，核分裂像活躍。免疫組化:vimentin(-)、calretinin(-)、 CK(+)、EMA(+)，有助于鑒別。(2)黃素化卵泡膜瘤：平均40歲發(fā)病，組織結(jié)構(gòu)均勻一致，無(wú)硬化、血管少，臨近卵巢組織可能增生。本患光鏡下見(jiàn)組織結(jié)構(gòu)不均一，有豐富血管，排除黃素化卵泡膜瘤。

2.2 對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠過(guò)程影響

該患首次剖宮產(chǎn)時(shí)未發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢異常，此次妊娠前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，1年半前出現(xiàn)痤瘡，推測(cè)患者1年半前出現(xiàn)卵巢硬化性間質(zhì)瘤并具有分泌雄激素功能，術(shù)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血清睪酮異常升高。高雄激素血癥對(duì)受孕有不良影響，故該患能夠受孕并維持妊娠實(shí)屬罕見(jiàn)。該患孕27周即出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病-早發(fā)型重度子癇前期，以及不完全性HELLP綜合征。目前妊娠期高血壓疾病的病因尚不明確，有多種學(xué)說(shuō)，包括：胎盤(pán)形成缺陷學(xué)說(shuō)、性激素作用學(xué)說(shuō)等。其中胎盤(pán)形成缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血是妊娠期高血壓疾病的源頭[4]。而性激素作用學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，雌激素及雄激素在本病過(guò)程中起一定的作用。有研究認(rèn)為，雌激素可通過(guò)抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)、激活NO合成酶、抑制RAAS系統(tǒng)等，預(yù)防、抑制子癇前期全身小動(dòng)脈痙攣的發(fā)生[5-7]。雄激素與雌激素具有相互拮抗作用，具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，故有學(xué)者認(rèn)為雄激素對(duì)子癇前期的病變有促進(jìn)作用[7]。因此推測(cè)卵巢硬化性間質(zhì)瘤通過(guò)分泌雄激素，從而促進(jìn)了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展，但具體機(jī)制，尚有待進(jìn)一步探究。

卵巢硬化性間質(zhì)瘤患者可產(chǎn)生一定量腹水，使機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，加重妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，促進(jìn)HELLP綜合征的發(fā)生。此外，妊娠期高血壓疾病也會(huì)產(chǎn)生一定量腹水。術(shù)中見(jiàn)該患腹水約1 000 ml，不能確定，腹水是來(lái)自于卵巢硬化性間質(zhì)瘤還是妊娠期高血壓疾病，且兩者是否相互促進(jìn)，尚有待進(jìn)一步探討。

該患為同時(shí)合并胎盤(pán)前置狀態(tài)。剖宮產(chǎn)后瘢痕可能影響受精卵著床，導(dǎo)致胎盤(pán)低置狀態(tài)；而高雄激素血癥，亦可能影響受精卵著床，對(duì)胎盤(pán)低置狀態(tài)起協(xié)同作用。該患受上述因素影響，導(dǎo)致其胎盤(pán)形成不良、血供不足，一定程度上促進(jìn)了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，但兩者之間具體作用機(jī)制不詳，有待進(jìn)一步探討。

2.3 對(duì)胎兒的影響

胎兒出生前暴露于過(guò)多雄激素中，可導(dǎo)致雌性胎兒成年后產(chǎn)生多囊卵巢綜合征樣改變，包括高雄激素血癥、LH/FSH比值升高、高胰島素血癥、卵巢多囊樣改變和無(wú)排卵等[8]。該患兒出生后不久即死亡，無(wú)法測(cè)得其性激素水平，因而無(wú)法得知高雄激素血癥對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

綜上所述，卵巢硬化性間質(zhì)瘤具有分泌雄激素的能力，可能對(duì)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用，其具體因果關(guān)系尚有待進(jìn)一步探究。本文報(bào)道了一例卵巢硬化性間質(zhì)瘤合并早發(fā)型重度子癇前期、不完全HELLP綜合征患者，望其為今后疾病的病因?qū)W研究提供一定的佐證。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Calabrese M,Zandrino F etc.Sclerosing stromal tumor of the ovary in pregnancy:clinical,ultrasonography,and magnetic resonance imaging findings[J].Acta Radiologica，2004，45(2):189.

[3]Cashell AW,Cohen ML.Masculinizing sclerosing stromal tumor of the ovary during pregnancy[J].European Journal of Gynaecological Oncology，1991，43(3):281.

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[8]Abbott DH,Barnett DK,Bruns CM,etal.Androgen excess fetal programming of female reproduction:a developmental aetiology for polycystic ovary syndrome?[J]．Hum Reprod Update,2005,11(4):357.