彭春平，吳松鷹

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulatory insuficiency，CCCI）是指大腦整體水平的血液供應(yīng)減少低于（40～60）mL／100（g·min）的狀態(tài)，而非局灶性大腦缺血。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，CCCI患者逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)80歲以上的老年人中80%有不同程度CCCI癥狀，60歲以上的人群中2／3有CCCI病史［1］。CCCI是中老年的常見病、多發(fā)病，也是缺血性卒中、血管性癡呆、Alzheimer病、Binswanger病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［2］。CCCI起病隱襲，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床無特異性表現(xiàn)，目前對(duì)CCCI的認(rèn)識(shí)尚待進(jìn)一步深入研究。

1 病 因

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦大、中動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化（可有不同程度的斑塊形成、血管狹窄）、播散性小動(dòng)脈硬化和微動(dòng)脈的玻璃樣變是CCCI病理學(xué)發(fā)病的基礎(chǔ)。而年齡、性別 、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙及肥胖等是導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、頸椎病是近期提出的重要危險(xiǎn)因素，并且顱內(nèi)、外周血管改變的危險(xiǎn)因素有差異，其次是血流動(dòng)力學(xué)改變及血液成分改變［3］。

2 發(fā)病機(jī)制

各種原因的腦循環(huán)障礙均可引起慢性腦供血不足，長(zhǎng)期的慢性腦供血不足使腦組織產(chǎn)生慢性缺血，產(chǎn)生不同程度的病理?yè)p傷，使認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆及腦卒中等。孫莉等［4］研究表明，慢性腦缺血可以導(dǎo)致額、顳葉皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞脫失，同時(shí)皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維多處受損，即破壞了與記憶、情感、行為等智能活動(dòng)有關(guān)的聯(lián)系纖維。王維等［5］發(fā)現(xiàn)隨著慢性持續(xù)性腦血流量下降，額、顳葉皮質(zhì)、海馬區(qū)MAP－2表達(dá)的陽(yáng)性信號(hào)面積密度逐漸減少。1個(gè)月時(shí)MAP－2陽(yáng)性細(xì)胞出現(xiàn)輕度的變形彎曲、斷裂與腦梗死缺血半暗帶中的變化程度相吻合，提示為可逆性損傷，而隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)至4個(gè)月，MAP－2性細(xì)胞大量消失，提示為不可逆損傷，如能在此階段給予有效的干預(yù)，將會(huì)明顯改善預(yù)后。張海寧等［6］通過對(duì)電鏡下脂褐素和暗神經(jīng)元改變的研究，認(rèn)為腦缺血后暗神經(jīng)元出現(xiàn)和量的改變可能是缺血后神經(jīng)元的可逆改變的形式之一。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

慢性腦供血不足是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)中并沒有與之相應(yīng)的病名，但結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，本病應(yīng)屬于眩暈、頭痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)，其病位在腦，以肝腎不足、氣血虧虛，髓海不足為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，精損髓傷、清竅失養(yǎng)為其病機(jī)關(guān)鍵。劉玉霞［7］認(rèn)為，CCCI辨證多屬虛實(shí)夾雜，腎精虧虛、肝陽(yáng)偏亢和血瘀痰阻是其基本病機(jī)；毛麗［8］指出瘀血阻滯腦絡(luò)是本病的主要病機(jī)，認(rèn)為陽(yáng)虛無以推動(dòng)、血少脈道不充、腎虛都可導(dǎo)致血瘀腦脈；王育勤［9］指出，臨床痰濁上蒙證為CCCI的常見證候，脾胃失健、痰濁中阻、升降失司是本病的重要病機(jī)。黃煒等［10］認(rèn)為慢性腦供血不足是臟腑氣機(jī)升降失常與經(jīng)絡(luò)運(yùn)行失常共同作用的結(jié)果，是臟腑經(jīng)絡(luò)共同病變的表現(xiàn)。臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)是以脾胃升降為中心的，影響脾胃升降的因素，或?yàn)闅鉁?、或?yàn)樘底?、或?yàn)槭硿鹊龋钥烧T發(fā)腦供血不足。

4 診 斷

CCCI診斷于1990年由日本厚生省提出，1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)正式命名，目前國(guó)內(nèi)普遍采納的是2000日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)正式頒布的CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有頭暈 、頭痛、頭沉等自覺癥狀 ；②有支持腦動(dòng)脈硬化的所見：伴有高血壓 、眼底動(dòng)脈硬化改變等，或有時(shí)可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音；③沒有大腦的局灶神經(jīng)體征；④頭部CT或MRI檢查未見血管性器質(zhì)性腦病變；⑤排除其他病癥引起的上述癥狀。⑥年齡＞45歲；⑦腦循環(huán)確認(rèn)腦血流降低；⑧DSA或TCD提示腦灌流動(dòng)脈有阻塞或狹窄改變。①～⑤為必備條件。臧運(yùn)華等［11］發(fā)現(xiàn)CCCI出現(xiàn)較多的癥狀還有：心煩易怒、神情淡漠、情緒低落、健忘、睡眠減少、面色晦暗、口唇紫暗、胸悶胸痛、惡心、厭食納少、胃脘脹痛、脅脹脅痛、消化不良、肢體麻木等。其次是輔助檢查：TCD通過檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、音頻特點(diǎn)等，能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄、痙攣、缺血等病理狀態(tài)。作為能反映顱內(nèi)動(dòng)脈血流狀態(tài)的檢測(cè)手段，具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)、快捷、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好等特點(diǎn)。頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)可作為觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的窗口及其消長(zhǎng)的檢測(cè)指標(biāo)。頸動(dòng)脈彩超作為檢測(cè)頸動(dòng)脈硬化的重要手段可直接顯示血管內(nèi)膜—中膜厚度的增加與粥樣斑塊形成，是動(dòng)脈粥樣硬化過程中的主要形態(tài)學(xué)改變。隨著影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在高血壓病、糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)較多的所謂無癥狀性腔隙性梗死或（和）白質(zhì)脫髓鞘患者，有學(xué)者建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)中將CT及M R I所見改為無血管器質(zhì)性腦改變，或無明確相應(yīng)體征的腔隙性梗死或（和）輕度腦白質(zhì)脫髓鞘改變［12］。

5 治 療

5.1 西醫(yī)治療 主要針對(duì)不同的病因治療及對(duì)癥治療，如血管方面（動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈狹窄等）、血流動(dòng)力學(xué)（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙等），選擇不同的防治方案。

5.1.1 內(nèi)科藥物治療 CCCI的治療目前主要著眼于保護(hù)殘存的神經(jīng)功能，改善與恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。張為等［13］認(rèn)為尼莫同能改善CCCI患者腦血流及認(rèn)知功能。孫海棠［14］采用長(zhǎng)春西汀治療CCCI能明顯改善頭暈、頭痛、頭沉癥狀。

5.1.2 小腦頂核電刺激治療 通過黏貼于體表的電極，將仿生物電無創(chuàng)引入小腦FN，模擬實(shí)驗(yàn)性小腦頂核電刺激（fasfigialnucleus stimulation，F(xiàn)NS）而研制的小腦電刺激儀已應(yīng)用于臨床。王磊等［15］采用FNS治療CCCI患者認(rèn)為其可明顯改善缺血性腦損害，對(duì)缺血神經(jīng)元具有明確保護(hù)作用。

5.2 中醫(yī)治療

5.2.1 自擬方 韓樹芬等［16］采用補(bǔ)腎平肝活血化瘀法，方用天麻、鉤藤、牛膝、杜仲、川芎、益母草等治療CCCI患者86例，能夠明顯改善頭暈、頭脹等肝陽(yáng)上亢癥狀。張曉明［17］采用益氣養(yǎng)血法，自擬疏風(fēng)通絡(luò)湯，組成：生黃芪30g，丹參15g，川芎10g，白芍藥15 g，熟地黃10g，石菖蒲10g，郁金10g，天麻10g，鉤藤1 0g，燈盞細(xì)辛1 0g，水蛭5g，地龍1 0g。治療CCCI患者48例，在中醫(yī)癥狀積分、血流速度及血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（尼莫地平）。

5.2.2 口服中成藥 尚桂蓮［18］采用養(yǎng)血清腦顆粒治療CCCI患者120例，頭痛、失眠的緩解率明顯優(yōu)于氟桂利嗪對(duì)照組。張?jiān)蒲嗟龋?9］采用腦心通膠囊治療CCCI，腦心通膠囊聯(lián)用鹽酸氟桂利嗪比單用鹽酸氟桂利嗪的療效更佳。

5.2.3 中藥注射液 文軍等［20］采用燈盞細(xì)辛注射液治療CCCI 132例，臨床總有效率達(dá)93.5%，認(rèn)為燈盞細(xì)辛能改善微循環(huán)，增加組織灌注，同時(shí)還能減輕自由基對(duì)腦組織的損害。范云虎等［21］在西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加丹參川芎嗪注射液治療CCCI 40例，在頭暈、頭痛等臨床癥狀及血液流變學(xué)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

5.2.4 針刺治療 蔡圣朝等［22］采用針刺結(jié)合舒血寧注射液靜脈滴注治療CCCI 62例。針刺方法：取印堂、神庭、百會(huì)、四神聰及雙側(cè)風(fēng)池、絕骨、足三里，總有效率95.2%，優(yōu)于單用舒血寧治療組。劉華新等［23］采用梅花針輕叩出血法治療CCCI患者36例，頭暈、頭痛、頭沉等癥狀的改善優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。郭慶峰［24］采用電項(xiàng)針治療慢性腦供血不足與養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)照，經(jīng)TCD檢測(cè)，電項(xiàng)針治療對(duì)大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈腦血流速度的改善優(yōu)于對(duì)照組。

6 展 望

CCCI作為一種功能可逆性缺血性腦血管病，其早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)對(duì)于預(yù)防缺血性卒中、血管性癡呆等疾病的發(fā)生具有重要意義。當(dāng)前中醫(yī)學(xué)對(duì)CCCI認(rèn)識(shí)，多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且各家觀點(diǎn)不盡一致。因此，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法，開展CCCI的中醫(yī)證候?qū)W臨床研究，闡明CCCI中醫(yī)證候特征，能為中醫(yī)藥參與CCCI的防治提供依據(jù)。

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