陳彥伶，印 璞

(1.吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 兒科，吉林 吉林132001；2.吉林省臨床檢驗中心)

支原體肺炎是學齡兒童和青年常見的非典型肺炎之一，嬰幼兒亦不少見，近年來發(fā)病率已高達69%，全年均可發(fā)病。本病臨床特征之一：以咳嗽為突出表現，病初為刺激性干咳，漸轉為頑固性劇咳或類似百日咳樣陣咳，痰液粘稠，偶帶有血絲，病程可長達1-4周。常伴有不定型發(fā)熱，熱程長達1-3周；之二：肺部體征多不明顯，少數病例可聞及一過性干濕啰音；之三：肺部體征與臨床發(fā)熱、咳嗽等癥狀不相符，表現為咳嗽重而體征輕。之四：可有肺外器官損害表現。之五：肺部X線表現顯著且呈多樣性，可以有支氣管性肺炎、間質性肺炎、肺門淋巴結腫大、肺部均一實變影甚至類似粟粒樣陰影等多種表現形式；之六：肺部X線表現及血清肺炎支原體(MP)特異性抗體(IgM)陽性為本病的重要診斷依據；由于支原體肺炎的部分X線表現特點與肺結核極其相似，因此臨床上常出現支原體肺炎與肺結核分辨不清而混淆的現象，從而延誤診斷和治療。

1 資料與方法

1.1資料自2006年2月至2012年5月間，本文共收集了60例被誤診為肺結核的肺炎支原體肺炎的患兒，年齡3歲-17歲(平均10±3.5歲)，男35例，女25例，男女比例1.4∶1，3-7歲10例，-12歲30例，-17歲20例。所有觀察病例都以持續(xù)發(fā)熱和刺激性咳嗽為主要臨床表現，肺部無明顯陽性體征。熱程持續(xù)5-12天(平均8±1.5天)，所有觀察病例發(fā)病初期均有抗菌素治療史，其中15例靜滴頭孢類藥物日1次治療5-7天無效，9例靜滴硫酸阿奇霉素治療3-5天后改用頭孢類藥物日2次繼續(xù)治療2-3無效，11例靜滴克林霉素或磷霉素治療3-4天后改用頭孢類藥物日1-2次繼續(xù)治療3-5天無效，5例靜滴乳糖酸紅霉素日1次治療5天無效，20例靜滴頭孢類藥物日1次治療2-3天后聯合應用硫酸阿奇霉素3-4天無效。其中8例患兒同時接受抗結核治療(口服用藥)一周，無明顯療效。其余病例尚未進行抗結核治療。胸部X線檢查分別于病后3-7天進行，以肺門陰影增濃為主31例；肺浸潤影27例，分別為右上肺6例，右下肺9例，右肺中葉5例，左上肺7例；雙肺顯示類似粟粒樣陰影2例，10例伴有少量胸腔積液。所有病例均因疑為肺結核為進一步明確診斷來診。

1.2方法詳細記錄所有病例來診前的疾病特征和用藥經過以及家族史、傳染病接觸史、預防接種史，并給與某廠生產的注射用乳糖酸紅霉素20 mg/kg/d日2次靜脈輸入，并以對癥支持治療，觀察病情變化。常規(guī)進行血、尿、便三大常規(guī)及肝功系列、腎功系列、心肌酶譜、結合菌素試驗(PPD)、C反應蛋白(CRP)和血清MP抗體IgM檢查(陰性結果連續(xù)查至3次)，部分患兒同時行肺部CT檢查，臨床以血清MP特異性抗體IgM陽性作為診斷支原體肺炎的有力證據。

2 結果

所有患兒血清特異性MP抗體IgM檢查均呈陽性反應。其中僅13例首次檢查血特異性IgM呈陽性結果，第二次檢查27例血特異性IgM陽性，第三次檢查18例血特異性IgM陽性。肺外損害25例，其中肝功系列異常15例 ，心肌酶譜異常19例，兩者均異常9例。血常規(guī)及CRP檢查提示同時合并細菌感染者12例。PPD陰性結果5例，均為學齡前兒童，其余無異常陽性結果；使用紅霉素治療后，其中9例患兒在治療當天體溫即開始下降，11例在治療5天后體溫開始下降(紅霉素治療4天，并用頭孢類藥物2天)，其余患兒均在治療后2-3天體溫開始下降，所有患兒在治療10-15天后再次進行胸部X線檢查，肺部陰影全部處于吸收狀態(tài)。其結果支持肺炎支原體肺炎診斷。

3 討論

支原體肺炎是一種原發(fā)性非典型肺炎，主要病原體為肺炎支原體。肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的能獨立生活的病原微生物中最小者[1]，無細胞壁結構，自體繁殖[2]，通過附著并破壞呼吸道黏膜纖毛上皮細胞而起作用。機體感染肺炎支原體后3天特異性IgM就可以升高，但陽性率在病初1-2周內很低，有報道，病程在1-6天特異性IgM的陽性率為7%-25%，病程在7-15天陽性率為31%-69%，超過16天時陽性率為33%-87%[3]，此結果提示血清特異性IgM1-2次檢測結果陰性不能否定肺炎支原體感染的存在。本組60例患兒，特異性IgM第一次檢出僅13例(21.7%)，第二次檢出達27例(66.7%)，第三次全部檢出，充分說明了這一點。本組病例肺外損害25例，其中肝功系列異常15例，心肌酶譜異常19例，兩者均異常9例，提示有心肌和肝細胞損害存在。肺炎支原體感染出現肺外表現的原因考慮與自身抗體形成有關。由于肺炎支原體抗原與人體心、肺、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，感染后可產生相應組織自身抗體，形成免疫復合物導致多系統(tǒng)的損傷[4]。

支原體肺炎的幾種特殊X線表現，使之與肺結核很難鑒別，同時由于臨床治療不規(guī)范，導致抗炎治療效果不佳，又未及時進行相關檢查而發(fā)生誤診、誤治。常易誤診的結核主要有原發(fā)性肺結核和浸潤性肺結核兩種，粟粒性肺結核偶見。

原發(fā)性肺結核是小兒肺結核的主要類型，起病急緩不定，可有高熱、咳嗽，胸部X線以肺門淋巴結腫大為主要表現，因支原體肺炎也可引起肺門淋巴結腫大，因此兩者容易混淆，而被誤診。但前者常同時伴有氣管、支氣管旁淋巴結腫大，并且互相融合，而后者多無氣管、支氣管旁淋巴結受累現象，如若受累亦孤立存在，無融合表現。

浸潤性肺結核多見于年長兒，其發(fā)熱、咳嗽、肺部體征少，胸部X線檢查表現為浸潤性陰影等表現與支原體肺炎浸潤型非常相似，容易混淆而誤診。

胸部X線片檢查輕者僅表現為浸潤陰影，重者可出現支氣管播散，表現為小葉中心結節(jié)、樹芽征、氣管壁增厚、肺不張等現象[5];支原體肺炎多見于5歲以上兒童，侵犯支氣管和周圍區(qū)域，引起毛細支氣管炎和肺實質炎癥。肺部表現也表現為浸潤陰影、小葉中心結節(jié)、樹芽征、氣管壁增厚。由于浸潤性肺結核和支原體肺炎的發(fā)病年齡相似，臨床和影像表現也相似，因此兩者容易互相誤診。

粟粒型肺結核或稱血行播散性肺結核，是結核桿菌經血行播散而引起的肺結核，少數支原體肺炎也可出現雙肺類似粟粒樣陰影樣表現，因此容易誤診。但兩者的X線特征還是有所不同。粟粒性肺結核的粟粒陰影大小一致、分布均勻，密布于兩肺野，遮蓋肺紋理；而支原體肺炎粟粒陰影的大小、密度、分布都不均勻，肺紋增多粗亂或伴網狀改變[5]。

部分重癥支原體肺炎癥狀好轉和肺部陰影吸收慢，或合并肺不張、胸腔積液時，也易誤診成肺結核。本組60例患兒中以肺門陰影增濃為主31例；肺浸潤影27例，分別為右上肺6例，右下肺9例，右肺中葉5例，左上肺7例；雙肺顯示類似粟粒樣陰影2例，10例伴有少量胸腔積液。所有病例均因抗炎治療效果不佳而胸部X線檢查結果又類似肺結核而被誤診。

近年來有很多有關于肺結核誤診為支原體肺炎的報道，而關于支原體肺炎誤診為肺結核的報道卻很少，筆者工作以來遇到的將支原體肺炎誤診為肺結核病例遠超過了本文所描述的例數，本文所收集的60例患兒，誤診誤治的原因考慮與胸部X線檢查不及時，血清特異性IgM陽性檢出率低，對支原體肺炎的臨床表現及X線特征認識不足及混合感染的存在有關。因此對有發(fā)熱咳嗽的患兒及時進行胸部X線及血清特異性IgM的反復多次檢查，避免盲目用藥，提高對支原體肺炎的臨床認識，是提高診治水平減少誤診誤治的關鍵。

參考文獻：

[1]胡亞美,江載芳,諸福堂.實用兒科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1204-1205.

[2]萬麗雅,陳曉穎.兒童非典型肺炎病原及治療[M].臨床兒科雜志.2009,27:608.

[3]尚云曉.兒童肺炎支原體感染的相關臨床診治問題[G].盛京兒科呼吸論壇論文匯編,2012:107-120.

[4]嚴永東.難治性肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德的治療作用[J].臨床兒科雜志，2008,26:570.

[5]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會[S].兒童結核的診斷標準和治療方案(試行)，中華兒科雜志,2006,44(4):252.