郭雯 嚴奉國

●病例報告

低分子右旋糖酐在皮瓣血管危象搶救中的應(yīng)用1例報道

郭雯 嚴奉國

患者女，51歲。因“右舌緣潰爛伴疼痛6個月”入院。患者6個月前右舌緣刺痛，有針尖樣大小的潰瘍，3個月前開始疼痛加劇，潰瘍面逐漸增大，于我院就診。組織活檢示：右舌腹鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，CT檢查顯示：右舌腹惡性占位，右頸上淋巴結(jié)可見。近半年來，患者體重減輕約4kg。專科檢查：頜面部對稱，張口度及張口型正常，咬合關(guān)系可，右舌腹中部可捫及大小約4cm×3cm的腫塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界欠清，未累及舌中線，稍侵及右口底，腫塊中央見直徑約1.5cm的潰瘍面，潰瘍四周稍隆起，觸痛明顯，右下頜第一磨牙及右下頜第二磨牙向舌側(cè)傾斜，右側(cè)未捫及頜下明顯腫大的淋巴結(jié)。患者術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，于全麻下行“右舌、口底惡性腫瘤擴切+右肩胛舌骨上頸淋巴清掃+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+腹部取植皮+氣管切開術(shù)”，術(shù)中惡性腫瘤擴大切除，造成右舌口、口底缺損大小約7cm×6cm，采用左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，頭靜脈與面前靜脈吻合，橈動脈與頜外動脈吻合，在顯微鏡下用9-0尼龍線行血管吻合，先吻合動脈，再吻合靜脈，術(shù)后入ICU病房，頭部正中制動，低分子右旋糖酐500ml+丹參針16ml，靜脈滴注，1次/d。術(shù)后嚴密觀察皮瓣的色、形、質(zhì)，術(shù)后2h發(fā)現(xiàn)皮瓣逐漸變?yōu)樯罴t色，皮瓣質(zhì)地變硬，針刺皮瓣流出暗紅色血液，判斷為皮瓣靜脈危象，經(jīng)過與家屬談話及聯(lián)系急診手術(shù)搶救皮瓣，從皮瓣出現(xiàn)深紅色到皮瓣危象搶救間隔時間為3h。在皮瓣搶救過程中發(fā)現(xiàn)靜脈吻合處頭靜脈端有長約2cm的血栓形成，擠出頭靜脈血栓，注射細針從橈動脈口用低分子右旋糖酐沖洗，觀察頭靜脈回流通暢，重新吻合橈動脈與頜外動脈，頭靜脈改用吻合面總靜脈，吻合完成后，靜脈充盈試驗良好，術(shù)后皮瓣的色、形、質(zhì)一直均良好，術(shù)后10d皮瓣及創(chuàng)口愈合良好。

討論顯微外科技術(shù)吻合游離皮瓣動、靜脈，建立游離皮瓣微循環(huán)，維持其生理功能，隨著顯微外科技術(shù)的提高，近年來游離皮瓣的成功率顯著提高，但臨床上仍有部分患者因血管危象導(dǎo)致移植皮瓣的壞死。

血管危象發(fā)生原因有以下幾方面：（1）由于吻合技術(shù)的不熟練造成血管吻合后不通暢或欠通暢；（2）血管蒂長度過長導(dǎo)致血管蒂扭曲，血管蒂過短導(dǎo)致血管蒂過分牽拉，張力過大，以致發(fā)生血運障礙或血管痙攣；（3）術(shù)后負壓放置不當；（4）術(shù)區(qū)不適當?shù)募訅喊?；?）術(shù)區(qū)保溫不當，引起血管痙攣等多種原因。術(shù)后高黏滯血癥是引起術(shù)后早期血栓的重要原因，是由于一種或幾種血液黏滯因子異常增高造成的血液流變學異常為特點的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血液黏滯度增高，紅細胞聚集性增強和紅細胞變形能力下降，術(shù)后早期易出現(xiàn)微動脈血栓和深靜脈血栓，此種情況的發(fā)生，與患者年齡，基礎(chǔ)疾病，有無血管硬化，血液高黏狀態(tài)，血管生理性改變出現(xiàn)管壁厚、管腔窄、彈性差、血管內(nèi)膜改變有密切關(guān)系。一旦皮瓣發(fā)生血管危象，必須行皮瓣搶救手術(shù)，針對原因?qū)ΠY處理。一旦確定血管危象，應(yīng)立即處理，分析可能原因，手術(shù)探查。有文獻報道，無論是動脈血管危象，還是靜脈血管危象，在2h內(nèi)得到正確的處理，搶救成功率可達75%以上，若動脈血管危象超過6h或者靜脈血管危象超過3h，則皮瓣成活率非常低，原因是血管內(nèi)血栓呈凝膠狀，血管內(nèi)膜出現(xiàn)不可逆性破壞，局限于現(xiàn)在的醫(yī)療程序和規(guī)范，再次手術(shù)探查需要家屬談話簽字和溝通，需要聯(lián)系全麻手術(shù)，耽誤了寶貴的皮瓣搶救黃金時間。

本例患者雖然發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)靜脈危象到手術(shù)探查中間間隔3h，但搶救成功，原因分析有以下幾點：（1）皮瓣顏色從淡紅色轉(zhuǎn)深紅色期間，皮瓣靜脈存在一定的回流，靜脈回流未完全障礙；（2）在皮瓣探查搶救過程中，立即明確了靜脈吻合處血栓是血管危象的原因，并立即予以清除；（3）低分子右旋糖酐從橈動脈管腔內(nèi)沖洗皮瓣，直到頭靜脈回流正常，通過機械沖洗保證了皮瓣的循環(huán)系統(tǒng)，并將微小血栓予以清除；（4）低分子右旋糖酐在皮瓣局部內(nèi)高度濃集，低分子右旋糖酐能降低血液粘滯度，改善血液流變學，抑制血小板聚集，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)揮了抗血栓形成的作用，有利于避免了第二次吻合后出現(xiàn)微血栓的可能；（5）第二次吻合靜脈，改用了頭靜脈與面總靜脈吻合，由于面總靜脈管徑較粗，頸內(nèi)靜脈的回流作用，有效的降低了靜脈吻合處血栓形成的可能；（6）患者術(shù)后使用紅花、丹參、低分子右旋糖酐，3者協(xié)同作用，有效防止微血管中血栓的形成，促進已形成的血栓消融，并有修復(fù)受損血管內(nèi)皮細胞的作用，維護血管的通暢和防止血管危象的發(fā)生。雖然本例報道為皮瓣靜脈血管危象發(fā)生超過3h搶救成功，但根據(jù)文獻報道，能在2h內(nèi)能得到及時處置，術(shù)中可以使用低分子右旋糖酐沖洗皮瓣，或許可以提高皮瓣血管危象搶救的成功率，但不可忽略低分子右旋糖酐使用中存在嚴重過敏性發(fā)生的可能，需要高度關(guān)注。

2013-03-18）

（本文編輯：歐陽卿）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（郭雯），口腔頜面外科（嚴奉國）