汪益泉 黃紅衛(wèi) 劉祥 余群

閉合性腎損傷136例診治分析

汪益泉 黃紅衛(wèi) 劉祥 余群

閉合性腎損傷是泌尿外科常見急癥之一，主要表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿等。腎損傷的程度決定了是否需要外科手術治療，因此及時準確的診斷腎損傷程度就顯得非常重要。本文回顧性分析我院近年收治的136例閉合性腎損傷患者的臨床資料，總結(jié)其診斷和治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001-07—2012-10我院收治的閉合性腎損傷患者136例，男108例，女28，年齡6～78歲，平均40.7歲。損傷部位：左腎72例，右腎64例，依照美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會制定分級標準：Ⅰ級損傷52例，Ⅱ級損傷54例，Ⅲ級21例，Ⅳ級損傷9例。所有患者均有血尿，其中肉眼血尿116例，鏡下血尿132例；傷側(cè)腰腹部疼痛120例，腎區(qū)飽滿觸痛80例；出現(xiàn)不同程度休克13例。

1.2 檢查方法

1.2.1 月超檢查 均接受月超檢查：采用3.5MHz的凸型或線陣型探頭，進行側(cè)、仰、俯臥位的多個切面超聲檢查。詳細記錄首次檢查異常區(qū)域的回聲情況，并密切關注患者在復查時的體征變化。

1.2.2 CT檢查 均行CT檢查：采用CT掃描機對患者中上腹部進行平掃+增強檢查，掃描厚度為2～3mm，重建厚度為6～7mm。增強劑使用370mg/ml優(yōu)維顯65～75ml，注射速度為2ml/s。

1.2.3 靜脈尿路造影（IVU）檢查 84例患者行IVU檢查：通過攝取患者腹部X線平片，以便觀察患者有無結(jié)石及腎形大小等基本特征，并根據(jù)碘過敏試驗結(jié)果選擇離子型或非離子型對比劑進行標準IVU檢查。

1.3 治療方法 入院后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者（共127例）均行保守治療，具體措施包括絕對臥床休息3～4周，抗生素及止血劑對癥支持治療；行剖腹探查手術7例，其中5例行腎切除術，2例因復合傷死亡；2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行血管造影（DSA）治療。

1.4 結(jié)果 除2例患者死亡、2例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行DSA治療外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無手術并發(fā)癥。出院后隨訪無明顯并發(fā)癥。

2 討論

目前，國內(nèi)外關于閉合性腎損傷的診斷標準尚未完全統(tǒng)一。但由美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會指定的分級標準具有較高的代表性和權(quán)威性，并得到了廣泛的認可和應用。在閉合性腎損傷患者的臨床治療中，對于患者臨床癥狀、損傷情況、體征變化進行科學、合理的分類是確定治療原則的基礎。醫(yī)學影像學技術的廣泛應用，為進一步規(guī)范閉合性腎損傷的診斷及治療提供了基礎。影像學檢查對確定閉合性腎損傷的程度和范圍至關重要，對疑有閉合性腎損傷者，常采用靜脈腎盂造影、月超、CT和腎動脈造影等檢查手段。閉合性腎損傷診斷的關鍵在于了解閉合性腎損傷的程度和并發(fā)傷。同時，血尿也是閉合性腎損傷的重要癥狀之一，但血尿程度與損傷程度并不一致。因此，在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，需要結(jié)合不同診斷措施的特點及弊端，科學、靈活的應用。

大量臨床實踐與應用表明，IVU檢查是診斷閉合性腎損傷的重要方法之一，并且具有較高的診斷率。文獻報道，IVU檢查的綜合診斷準確率可以達到80%左右，并且成為制定治療方案的重要輔助檢查措施[1]。本組中84例患者行IVU檢查，成功診斷75例（89.3%），與文獻報道基本一致。IVU檢查的優(yōu)點主要表現(xiàn)在：簡單、經(jīng)濟，尤為適用于缺乏復雜檢查設備的基層醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)。但是IVU檢查也存在一定的弊端：難以全面地反映患者腎損傷部位的傷情，對患者程度的判斷也缺乏特異性和敏感性。月超在臨床各類型疾病的診斷與檢查中均發(fā)揮了重要作用，并且成為現(xiàn)代醫(yī)學檢驗技術發(fā)展的重要標志之一。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，月超檢查具有較強的分辨率，對患者腎臟損傷部位的形態(tài)學檢查以及腹膜后病變的觀察效果均較為理想。在應用月超進行閉合性腎損傷患者的診斷中，通過大劑量IVU，可以輔助全面了解患者腎損傷程度，以及對側(cè)腎功能的損傷部位。國外相關醫(yī)學報道指出，應用月超進行閉合性腎損傷患者的診斷，其準確率達85%以上[2]。CT檢查是現(xiàn)代臨床醫(yī)學中較為先進的診斷方法之一，其具有應用范圍廣、效果明顯、便于操作等特點。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查不但可以有效區(qū)分患者的損傷狀況及周圍器官損傷程度，并且通過圖像顯現(xiàn)，能夠準確評估患者腎損傷程度以及在全身并發(fā)傷的所屬地位，進一步明確治療方案。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查的效果明顯優(yōu)于IVU或月超，因此，在醫(yī)院現(xiàn)有條件允許的情況下，應將CT作為閉合性腎損傷患者的首選檢查方法，并且加強對于設備操作人員的專業(yè)技術培訓，進而全面提升臨床診斷的準確率和科學性[2]。

臨床上醫(yī)師首診腎挫傷時，應密切觀察患者一般情況，是正確處理腎創(chuàng)傷的前提。結(jié)合月超或CT檢查結(jié)果，對腎損傷進行分級，明確腎損傷程度及并發(fā)癥，并關注有無合并傷及其程度，以便為確定治療方案提供依據(jù)[3]。其治療原則應該是在保證患者生命安全前提下，盡可能保留腎臟。手術治療方法適用于腎損傷較為嚴重的患者，但是治療過程中存在的隱患也相對較多，應根據(jù)患者實際情況進行操作[4]。Ⅰ～Ⅱ級腎損傷診斷明確，可采取保守治療，同時密切觀察病情的變化；Ⅲ級腎損傷一般采取保守治療，若患者表現(xiàn)嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，以及無法糾正貧血等癥狀時，應及時采取急診手術探查或直接行腎切除術，以全面保證患者的生命安全[5]。Ⅳ級及以上腎損傷，已喪失保留腎臟的條件，在診斷明確且了解對側(cè)腎功能正常的情況下需要及時手術切除創(chuàng)傷嚴重的腎臟，挽救患者生命。一般情況下，若腎損傷有下列情況應考慮傷腎探查：（1）難控制的休克；（2）腰部腫塊迅速增大、脹痛；（3）多腹腔內(nèi)臟器損傷；（4）影像學有Ⅳ級或以上腎損傷或嚴重腎周血腫，測定腎周血腫超過700ml或平均出血速度超過180ml/h應進行手術探查。手術的根本目的是在挽救患者生命前提下盡可能保留患腎。探查若是僅見單純腎破裂傷盡量行修補手術或部分切除術，若腎損傷嚴重則需行腎切除術。絕對臥床在腎損傷患者治療中尤為關鍵，因為部分患者有可能出現(xiàn)嚴重的腎臟血供充足癥狀，導致患者腎損傷后大量出血。術后的各項檢查工作也應盡可能在床邊操作完成。在患者好轉(zhuǎn)出院時也應囑其盡量臥床休息，以免導致再次出血住院治療。

[1] 侯永蘭．閉合性腎損傷患者的護理體會[J]．中華現(xiàn)代護理雜志,2005, 9(2):850-851．

[2]McGahan J P,Horton S,Gerscovich E O,et al．Appearance of solid organ injury with contrast-enhanced sonography in blunt abdominal trauma:preliminary experience[J]．AJR AMJ Roentgenol,2006,187(3):658-666．

[3]Moore E E,Shackord S R,Pachter H L,et al．Organin injury scaling:spleen liver and kidney[J]．J Trauma,2005,29(8):1664-1669．

[4]Lee B C,Ormsby E L,Me Gahan J P,et al．The utility of sonography for the triage of biunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy[J]．AJR Am JRoentgen,2007,188(12):415-421．

[5]Park S J,Kim J K,Kim K W,et al．MDCT findings of renal trauma [J]．MR Am J Roentgenol,2006,187(2):541-546．

2013-04-07）

（本文編輯：歐陽卿）

324300 開化縣人民醫(yī)院泌尿外科