周海永 汪凱 孫吉 於裕福 徐丹楓 范祎

腹腔鏡經腹腔膀胱憩室切除術的臨床應用

周海永 汪凱 孫吉 於裕福 徐丹楓 范祎

隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，國外關于在腹腔鏡下膀胱憩室切除的報道已有較多[1-6]。目前，我國開展的腹腔鏡手術涉及了泌尿和生殖系統(tǒng)所有的器官，且已達到了較成熟的水平，其中膀胱手術也在其內，包括經腹腔和經腹腔外手術。近年來，浙江蕭山醫(yī)院應用腹腔鏡技術對17例膀胱憩室患者實施了腹腔鏡經腹腔膀胱憩室切除術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-09—2013-07共實施腹腔鏡經腹腔膀胱憩室切除術17例，男13例，女4例，年齡49～67（57.2±8.9）歲。其中膀胱右側壁憩室10例，膀胱左側壁憩室7例，憩室直徑3.0～6.0（4.7±3.1）cm。男性患者中8例合并有良性前列腺增生伴尿頻、尿不盡癥狀，其他均因“泌尿系感染”及“排尿異?！本驮\；均行尿常規(guī)、月超、腹部月超+靜脈尿路造影、CT、膀胱鏡檢查確診，部分患者加行尿動力學檢查。其余患者均無合并尿失禁、憩室內結石、膀胱出口梗阻及神經源性膀胱等疾病。術前明確憩室具體位置和大小、輸尿管位置、輸尿管與膀胱憩室的位置關系。

1.2 手術方法 氣管插管全麻后取截石位，首先輸尿管鏡進入膀胱內，找到膀胱三角和兩側輸尿管開口，然后找到膀胱憩室，確定輸尿管開口和膀胱憩室的位置關系，將斑馬導絲置入膀胱憩室內，退出輸尿管鏡，順斑馬導絲將F18 Foley導尿管置入膀胱憩室內氣囊注水約40～50ml，膀胱憩室同側的輸尿管內均留置F5雙J管，以防輸尿管損傷。改平臥位，取頭低腳高位。取臍下正中切口，約3.0cm，逐層切開進腹，插入Hasson套管，縫線縫合切口并固定套管。腹腔內注入CO2氣體，維持壓力在13mmHg。置入30°腹腔鏡，觀察確定腹腔內無異常后，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍與恥骨聯(lián)合之間腹直肌外緣依次向下插入2個10mmTrocar及1個5mmTrocar，膀胱注水使其充盈，在憩室部位剪開腹膜前壁，分離憩室使其與周圍膀胱充分顯露，游離并確認憩室邊界，打開導尿管，排空尿液，在頸口位置應用超聲刀切開膀胱壁，進一步觀察憩室位置，確認兩側輸尿管開口的位置與憩室距離較遠后，完整切除憩室。用2-0可吸收線全層腔內連續(xù)縫合切口，漿肌層間斷加固，膀胱內注水無滲漏，取出標本，盆腔置入負壓引流球1根，退出器械，縫合各切口。

1.3 結果 所有患者手術均獲成功，無一例中轉開放手術，無周圍臟器損傷，術中無輸血。手術時間75～120（83±21.7）min，出血量45～100（61±19.4）ml，術中、術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，住院時間3～7（5.2±1.7）d。術后1～3d拔除引流管，7～9d無明顯尿漏情況下拔除導尿管，恢復正常排尿。切除病理標本病理學證實均為膀胱憩室。隨訪時間12～24（20.4±6.3）個月，所有患者均無尿路感染及復發(fā)。

2 討論

膀胱憩室是膀胱黏膜疝出逼尿肌纖維而形成的，可以分為真性憩室（先天性）和假性憩室（繼發(fā)性），先天性的膀胱憩室多發(fā)生于10歲以前，主要是由于膀胱輸尿管連接處或后尿道瓣膜薄弱使得外翻形成，繼發(fā)性膀胱憩室是由于增加膀胱內壓時導致膀胱壁受壓使得黏膜外翻，繼發(fā)性的膀胱憩室大多發(fā)生在60歲以上的老年男性，且憩室大多位于膀胱的側面[7-8]。與兒童后尿道瓣膜的機制相似，由于其他潛在的病變導致膀胱內壓升高，如前列腺疾病或是神經系統(tǒng)疾病。膀胱內壓漸進性的增高使得膀胱黏膜嵌入肌層，導致黏膜疝出肌層最終形成憩室[9]。

憩室多位于輸尿管開口或臍尿管開口附近，膀胱憩室常無癥狀，然而大的憩室常伴發(fā)癥狀，如血尿、尿路感染、尿潴留、腫瘤形成，或因尿潴留引起的急腹癥。引流通暢且無癥狀的小憩室通常無需治療。若膀胱憩室較大并有癥狀，合并結石、腫瘤、反復感染、尿不盡、引起輸尿管反流或梗阻時，則需及時手術處理。手術入路的選擇取決于憩室的大小、數(shù)目、位置，以及是否需要同時處理前列腺梗阻或輸尿管再植。

自1992年腹腔鏡膀胱憩室切除術被首次報道后[10]，不斷有其他相關報道[5，11-12]。Porpiglia等[6]的研究表明，與對照組比較；腹腔鏡組平均手術時間較長（P＜0.01），止痛需求減少（P＜0.05），住院時間明顯縮短（P＜0.05）；兩組均無并發(fā)癥；均于腹腔鏡憩室切除前行經尿道前列腺切除；4例經腹腔鏡切除了2個憩室，所有患者均未作輸尿管再植；兩組患者導尿管均于手術后1周拔除。Khonsari等[13]報道了1例經腹腔入路腹腔鏡下切除巨大（＞1 000ml）膀胱憩室的患者，手術中輸尿管損傷經腹腔鏡修補，無后遺癥發(fā)生。

腹腔鏡技術已經廣泛應用于泌尿外科疾病的治療，其中腹腔鏡膀胱憩室切除術有經腹腔[6，14]和經腹腔外[15]兩種途徑，然而腹腔鏡膀胱憩室切除最重要的一步是找到憩室并完全暴露憩室。Nadler等[15]報道了腹腔鏡經腹腔外膀胱憩室切除術優(yōu)于經腹膜的方式，優(yōu)點在于：（1）對腹腔內器官影響小；（2）術后不會出現(xiàn)由于腹腔鏡通道引起的腹壁疝等并發(fā)癥；（3）術中膀胱縫合不嚴密時引起的尿外滲不會進入腹腔，而通過腹膜外腔隙的引流管引流出來。然而，筆者利用腹腔鏡經腹腔的方法行膀胱憩室切除，認為經腹腔的方式能夠獲得更大的空間來尋找和剝離憩室且更有利于膀胱切開的縫合，這些優(yōu)點使得手術時間大大縮短，且減少術后尿滲漏的發(fā)生率。本文結果亦表明，這種方式可以用于患者由于膀胱感染或是尿潴留引起的憩室來替代開放手術，尤其是當憩室頸狹窄時顯得尤為實用。當憩室與輸尿管位置緊密或者存在不能達到的腔隙或部位時這種方式的缺點就暴露出來了。

采用腹腔鏡膀胱憩室切除治療過程中，筆者體會如下：（1）診斷時如發(fā)現(xiàn)是其他因素如膀胱出口梗阻或者良性前列腺增生引起，建議同時處理解除上述疾病因素引起的膀胱內壓增高；（2）根據(jù)術者的經驗和習慣，可以采取不同的放置套管針的位置來選擇經腹腔和腹腔外途徑，建議更利于操作的經腹腔途徑；（3）術前放置雙J管可避免術中損傷輸尿管；（4）術前用斑馬導絲引導置入導尿管于憩室內，可以確定憩室的位置和大小?？傊?，腹腔鏡較開放手術具有出血量少、住院時間短、術后痛苦少、并發(fā)癥少、恢復快、術野清晰等優(yōu)勢，經腹腔途徑能夠獲得更大的空間來定位和剝離憩室且更有利于膀胱切開的縫合，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡經腹腔膀胱憩室切除術來治療膀胱憩室。

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2013-09-16）

（本文編輯：歐陽卿）

311202 浙江蕭山醫(yī)院泌尿外科（周海永、汪凱、孫吉、於裕福、范祎）；上海長征醫(yī)院泌尿外科、全軍泌尿外科中心（徐丹楓）