王艷英，王榮軍，陳 穎，趙大宇

（遼寧省阜新市：1第四人民醫(yī)院內(nèi)科，2中心醫(yī)院心內(nèi)科，3第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 阜新123000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學·

首發(fā)癥狀不典型的心絞痛／急性心肌梗死誤診分析

王艷英1，王榮軍2，陳 穎3，趙大宇2

（遼寧省阜新市：1第四人民醫(yī)院內(nèi)科，2中心醫(yī)院心內(nèi)科，3第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 阜新123000）

心絞痛；心肌梗死；誤診

0 引言

部分心絞痛／急性心肌梗死患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特征，尤其首發(fā)癥狀不典型者，早期延誤診斷及治療，使心絞痛患者的病情進展為急性心肌梗死或猝死，使急性心肌梗死患者貽誤溶栓或急診心臟介入治療的時機，進而病情惡化，甚至危及生命.針對此我們復(fù)閱近年來有關(guān)此類報道并進行總結(jié)，希望給同行帶來益處，期望有助于提高診斷水平、減少誤診率.

1 誤診性分析

1.1 以上腹痛（右上腹／劍突下）伴／不伴惡心、嘔吐及呃逆為首發(fā)癥狀［1］常誤診為胃炎／急性胃炎、膽囊炎／急性膽囊炎、急性胰腺炎等，以中老年為多，大多是下壁的心肌缺血.根據(jù)相關(guān)分析：①迷走神經(jīng)的傳入纖維感受器基本上都定位在心臟的后下壁，心肌缺血缺氧時會刺激迷走神經(jīng)反射性地引起惡心、嘔吐及腹痛；②下壁心肌缺血時膈肌受刺激出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等；③由于在心肌梗死時，心臟的排血量降低，組織灌注不足，會造成胃腸道的相關(guān)血液循環(huán)紊亂；④如果急性心肌梗死，則會合并胃腸系膜栓塞.如果有與飲食相關(guān)的上腹痛更容易誤診.

1.2 以牙痛［2］、咽痛、舌痛［3］、肩背痛、頸項痛為首發(fā)癥狀 常誤診為咽喉炎、牙周炎、肩周炎、口腔炎及頸椎病等.因為心肌缺氧缺血，從而導(dǎo)致酸性的代謝產(chǎn)物對心臟內(nèi)自主神經(jīng)進行刺激，傳入纖維末梢，然后傳送至大腦，造成痛覺.

1.3 以頭暈、頭痛［4］、暈厥為首發(fā)癥狀 常會被誤診為神經(jīng)性頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、癲癇、病毒性心肌炎、病竇綜合征等.常常發(fā)生在老年人之間，大多見于下后壁的心肌缺血.心肌缺血尤其急性心梗時，心臟的收縮力會減弱，順應(yīng)性因此減低，致射血分數(shù)減低，心搏量和心排血量下降，使大腦血供受損，故可引

起頭暈、頭痛及一過性暈厥等癥狀，同時由于心排血量的降低，可反射地引起顱內(nèi)靜脈竇及腦動脈擴張、牽引而致頭痛.心肌梗死急性早期，通常在發(fā)病30 min內(nèi)出現(xiàn)，患者迷走神經(jīng)張力增高.暈厥是由Bezold-Jarish反射所引發(fā)的嚴重竇性心動過緩，或者高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率 ＜40次／min，伴血壓下降，突然暈厥.

1.4 以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為首發(fā)癥狀 經(jīng)常誤診為慢性支氣管炎及急性左心衰等，多發(fā)于老年人.就診時，患者由于胸痛不太明顯，醫(yī)生容易只考慮到充血性心力衰竭而誤診.

1.5 以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為首發(fā)癥狀 常誤診為腦血管意外，多發(fā)于老年人.患者粘連較大，均有冠心病及高血壓等病史.誤診原因：①老年人在心梗前已有不同程度腦動脈硬化及供血不足，腦血供急驟下降是由于心排血量降低，或者嚴重心律失常，從而出現(xiàn)腦組織嚴重缺氧、缺血，引發(fā)腦卒中；②腦灌注減少，血流緩慢，易誘發(fā)腦血栓形成；③少數(shù) AMI患者合并腦血栓，死亡率高，易漏診及誤診.

1.6 以心悸、胸悶、出冷汗為首發(fā)癥狀 常誤診為心律失常、休克.分析心絞痛或急性心肌梗死后，自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)功能亢進，如入竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及由于心率過慢繼發(fā)的各種期前收縮.患者嘔吐及大汗時，易誤診為低血容量性休克，若合并肺部感染，易誤診為感染性休克.

1.7 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的急性心梗 經(jīng)常易誤診為支氣管炎及上呼吸道感染.是由于患者心梗后，其心肌壞死物質(zhì)可吸收，并造成發(fā)熱，患者在疼痛后24～48 h易出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右.

2 易誤診的常見原因

2.1 心絞痛／急性心肌梗死的典型癥狀 已為多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生所熟知，而以心衰、呼吸困難、暈厥、頭痛、舌痛、咽痛、消化道癥狀為首發(fā)者的不典型病例認識不足.

2.2 無痛性心肌梗死的認識不足 無痛性心肌梗死比較多見于高齡患者和糖尿病患者等，偶爾的小范圍的梗死也無疼痛，這可能與老年人的痛閾增高、痛覺神經(jīng)功能降低等相關(guān)，糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)纖維發(fā)生變形、數(shù)量減少，甚至消失，使得他們對疼痛的感受減低.

2.3 疼痛部位的改變認識不足 部分患者的疼痛發(fā)生在上腹部，有時會發(fā)生在頭頸部、牙周、肩背部等而誤診為相應(yīng)部位的疾??；此外，當急性心梗與其他疾病并存時，通常會被其他系統(tǒng)的癥狀掩蓋.由于部分醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足，會被表面的現(xiàn)象迷惑，不能全面分析病情.

3 如何避免誤診

對具有上述臨床表現(xiàn)的患者，我們必須詳細詢問病史、發(fā)作時特點及伴隨癥狀，認真細致的查體、及時做心電圖、復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖等檢查，除監(jiān)測心電圖變化外，需及時查 TNT及心肌酶譜，以明確診斷，以免貽誤病情，為患者提供最佳的治療方案.

［1］姜以振，劉德鳳.腹痛型急性心肌梗塞34例臨床分析［J］.實用內(nèi)科雜志，1991，11（2）：110－111.

［2］劉志剛，欒春艷，馬建亮.以牙痛為主要表現(xiàn)的心絞痛、心肌梗死1例［J］.臨床心血管雜志，2001，17（11）：502.

［3］盧獻彬，李豐春，朱麗軍.以舌痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例［J］.臨床心血管雜志，1999，15（8）：342.

［4］周生花，鄭銳鋒，姚麗梅.急性心肌梗死臨床表現(xiàn)為頭痛1例［J］.臨床心血管雜志，1999，15（8）：375.

R540.4

A

2095-6894（2014）06-070-02

2014-09-02；接受日期：2014-09-16

王艷英.E-mail：wangyanying2013＠163.com