徐愛君 蔣麗娜

Dynesys動態(tài)固定聯(lián)合減壓治療腰椎退行性疾病的手術(shù)護(hù)理

徐愛君 蔣麗娜

腰椎退行性病變是腰椎自然退化的病理生理過程，當(dāng)腰椎退變達(dá)到一定程度時就會引起臨床癥狀，進(jìn)入到疾病的范疇。其好發(fā)人群多為中老年人，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為影響中老年人工作和生活的主要疾病之一。Dynesys（動態(tài)中和固定系統(tǒng)，dynamic neutralization system）是一種新型治療腰椎退變和不穩(wěn)的非融合性動力穩(wěn)定裝置[1]。該系統(tǒng)可以保留椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)功能的完整性。維持或恢復(fù)節(jié)段間有益活動和改變運動節(jié)段的負(fù)荷傳遞方式，且對鄰近節(jié)段無不利影響，更符合脊柱生理性穩(wěn)定。我院應(yīng)用Dynesys系統(tǒng)治療腰椎退行性腰腿痛患者32例[2]，取得了滿意臨床療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期手術(shù)護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-03—2012-02收治的32例腰椎退行性疾病患者在后路減壓的同時行Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。其中男19例，女13例；年齡43～78（58±5）歲；體重指數(shù)18～24kg/m2，平均22kg/m2。所有患者均因腰痛或腰腿痛保守治療3個月以上。其中腰椎間盤突出癥10例（31.3%，L4～55例、L5～S13例、L3～42例），退行性腰椎管狹窄癥14例（43.8%，單節(jié)段5例：L2～31例、L4～52例、L5～S12例；雙節(jié)段9例：L2～42例、L3～53例、L4～S14例），I度退行性腰椎滑脫5例（15.6%，L4滑脫3例、L5滑脫2例），腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)3例（9.4%，L4～52例、L5～S11例）。所有患者均有相應(yīng)的腰椎硬膜囊、神經(jīng)根受壓體征和臨床表現(xiàn)。術(shù)前均行正側(cè)位和動力位X線片，腰椎CT、MRI檢查和雙能X線吸收測量法骨密度測定排除骨質(zhì)疏松。全部患者均在俯臥位、全身麻醉下行后路手術(shù)，均順利完成手術(shù)，手術(shù)效果較滿意，均順利出院。

1.2 手術(shù)方法 采用腰椎后正中切口，暴露術(shù)野。暴露后部脊柱結(jié)構(gòu)后，根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)策略，沿棘突連線切開皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突。進(jìn)釘點較常規(guī)椎弓根螺釘進(jìn)釘點偏外側(cè)，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于橫突中線和上關(guān)節(jié)突交界點外展30°～35°置入椎弓根螺釘，并以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置。盡量選用大號螺釘，且螺釘根部應(yīng)貼緊骨面，以保持彈性固定元件處于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)同一平面或前方。部分咬除上、下椎板，擴(kuò)大側(cè)隱窩及骨性根管，保留外側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。完成減壓后仔細(xì)檢查神經(jīng)根的移動度，并探觸椎間孔的容積，直到確認(rèn)減壓充分。在保持腰椎正常生理前凸位下，測量左右兩側(cè)上下椎弓根螺釘間距，按所測長度截取需要的椎間管狀袖套長度。最后將聚對苯二甲酸乙酯（PET）繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘問，收緊PET繩索后用小螺釘鎖牢。清點物品后，逐層縫合傷口，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。

1.3 結(jié)果 32例患者均順利完成手術(shù)，23例（71.9%）患者行單節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，9例（28.1%）行雙節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，共治療41個節(jié)段。手術(shù)時間130～200min，平均160min；出血量400～1 500ml，平均600ml，無感染病例。

術(shù)后患者Oswestry功能障礙指數(shù)（KODI）評分、視覺模擬量表（VAS）評分、日本骨科學(xué)會（JOA）評分，均改善明顯，運動功能正常。術(shù)前KODI評分為（69±13.6）%，術(shù)后末次隨訪為（28±16）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=30.5，P＜0.01）。VAS評分術(shù)前為7.3±3.7，術(shù)后末次隨訪為3.5±2.2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.04，P＜0.01）。JOA評分術(shù)前為9±4，術(shù)后末次隨訪為25±5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-39.16，P＜0.01）?；颊咦≡?～16d，平均11d。

術(shù)后6個月，有2例女性患者，年齡50歲，訴有經(jīng)常腰背酸脹不適等神經(jīng)根刺激癥狀，服用肌松及鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解。末次隨訪時所有患者影像學(xué)檢查均未見螺釘松動，繩索斷裂或聚脂套管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理干預(yù) 腰椎退行性疾病患者常伴有持續(xù)性腰腿疼痛，接受手術(shù)治療的患者，常為術(shù)前長期保守治療無效者，因此，普遍存在抑郁、焦慮及抵觸情緒，對手術(shù)治療信心不足。根據(jù)患者心理特點及每個人的具體情況，進(jìn)行有針對性的溝通，增加患者配合度，降低其抵觸情緒，非常重要。術(shù)前訪視巡回護(hù)士于術(shù)前1d到病房訪視患者，向患者和家屬講解Dynesys手術(shù)方法、預(yù)后，手術(shù)優(yōu)點及手術(shù)配合注意事項，解除思想顧慮及負(fù)擔(dān)，做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，增加患者對手術(shù)的信心，消除患者疑惑。

2.1.2 術(shù)前患者評估 近年來腰椎退行性疾病患者在年輕人中的發(fā)病率呈上升趨勢，但手術(shù)治療群體仍以中老年人為主，本組32例患者中2例有糖尿病病史，10例有心腦血管等慢性疾病。對術(shù)中麻醉及手術(shù)耐受程度存在一定的差異。術(shù)前對患者細(xì)致全面的身體狀況評估對手術(shù)的安全及患者術(shù)后的恢復(fù)密切相關(guān)，且對根據(jù)患者不同情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施提供依據(jù)，確?；颊咝g(shù)前達(dá)到最佳生理狀態(tài)。要耐心回答患者及家屬的各種疑問，對患者檢查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.1.3 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 向患者介紹手術(shù)室的先進(jìn)設(shè)備、環(huán)境，Dynesys手術(shù)目的、方式，麻醉的安全性，手術(shù)體位以及手術(shù)成功的病例，以消除或減輕患者的不良心理。對手術(shù)時的臥姿及術(shù)后翻身及上床，下床的方法進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練患者床上排大小便。進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行喚醒試驗練習(xí)。做好備皮、沐浴等準(zhǔn)備，術(shù)晨更換干凈的病員服。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 舒適護(hù)理及心理干預(yù) Dynesys手術(shù)后對患者進(jìn)行心理干預(yù)可增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。本組32例患者均為中老年人，對疼痛耐受力較差，我們對術(shù)后患者應(yīng)用舒適護(hù)理，使患者在治療過程中生理、心理上達(dá)到最佳狀態(tài)，最大程度降低負(fù)性情緒對機(jī)體和治療的影響。為患者提供一個舒適的恢復(fù)環(huán)境，室溫25℃左右，濕度60%～80%，室內(nèi)空氣流通，清潔，盡量保持室內(nèi)安靜。根據(jù)患者需要，在室內(nèi)放置各種圖書或播放舒緩音樂。指導(dǎo)患者家屬探視和溝通，使患者充分體會家庭支持，增強疼痛耐受力。翻身時專人協(xié)助，避免牽扯切口導(dǎo)致疼痛發(fā)作。對疼痛劇烈者，及時使用止痛藥物。提高患者舒適度，增加患者滿意度和依從性。

2.2.2 生理和導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后對患者生理情況嚴(yán)密監(jiān)測，觀察患者體溫、脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度。指導(dǎo)患者床上飲食，排便，排尿。手術(shù)對患者機(jī)體是一個較大的創(chuàng)傷，術(shù)前禁食會造成患者饑餓感較強，但患者術(shù)后多半食欲較差。應(yīng)保證患者充足的營養(yǎng)供應(yīng)，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、能量和膳食纖維的攝入，但應(yīng)避免辛辣，油膩和含鹽較多的食物。務(wù)必使患者大、小便通暢，避免便秘或排小便困難。促使患者胃腸功能盡快恢復(fù)。對術(shù)后的引流管、導(dǎo)尿管或中心靜脈管及心電監(jiān)護(hù)，吸氧等各種導(dǎo)管及連線，定期巡查，監(jiān)測導(dǎo)管周圍的皮膚狀態(tài)，及時清潔消毒，在患者翻身、下床等過程中，避免牽拉，擠壓導(dǎo)管，防止其發(fā)生移位或脫落。認(rèn)真觀察引流量，尿量，脊髓神經(jīng)功能并及時記錄，有特殊情況及時通知醫(yī)生。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)護(hù) 脊柱后路手術(shù)的各種并發(fā)癥如：神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕破、血管損傷等，都可能在Dynesys手術(shù)中發(fā)生。術(shù)后感染，墜積性肺炎，褥瘡及下肢靜脈血栓等常見圍手術(shù)期并發(fā)癥也可能出現(xiàn)。術(shù)后采取針對性的預(yù)防策略，定期觀察清理切口周圍皮膚，監(jiān)測引流管內(nèi)液體的顏色性狀。本組32例患者中2例有慢性支氣管炎，1例有20年抽煙史伴有輕度肺氣腫，對這些患者尤其要鼓勵其咳嗽，協(xié)助患者翻身扣背促進(jìn)痰液排出，必要時霧化吸入或吸痰。對馬尾神經(jīng)綜合征，腦脊液漏，椎間隙感染要特別留意，如出現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙及會陰部發(fā)麻等，可能是神經(jīng)損傷；如患者頭痛、惡心、嘔吐，引流量大而色淡紅，可能是腦脊液漏；如患者體溫持續(xù)升高，且持續(xù)增高，腰痛持續(xù)等，可能是椎間隙感染；以上情況應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施。

2.2.4 術(shù)后康復(fù) Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)最大限度保留了生理性脊柱活動度，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的伸曲、髖關(guān)節(jié)的屈伸、股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈等運動。術(shù)后1周開始腰背骶棘肌功、腹肌功能練習(xí)。術(shù)后7～14d佩帶胸腰支具可逐步下床坐、站立、行走，但要避免彎腰、旋轉(zhuǎn)及負(fù)重。術(shù)后第7周以后在醫(yī)生指導(dǎo)下可逐步恢復(fù)正常生活工作，出院后要堅持腰背肌鍛煉半年以上，防止肌肉萎縮。指導(dǎo)患者日常生活中的自我保護(hù)如：減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物及搬抬重物；注意保暖，防止受涼。清淡飲食，多飲水，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，防止便秘等。

3 小結(jié)

護(hù)士要學(xué)習(xí)并明確Dynesys系統(tǒng)的特點，及時回答病患者及家屬的問題，減輕患者及家屬的擔(dān)心、焦慮，幫助患者建立信心。Dynesys系統(tǒng)是在非融合技術(shù)的觀念下產(chǎn)生的，是一種治療腰椎疾病的“非融合一動態(tài)穩(wěn)定”手術(shù)[4]。動態(tài)固定非融合技術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，比傳統(tǒng)脊柱融合手術(shù)具有優(yōu)勢。其康復(fù)與護(hù)理不同于脊柱融合術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過了解患者的心理狀況，及時進(jìn)行心理干預(yù)，使患者了解手術(shù)及康復(fù)過程，消除顧慮，積極配合手術(shù)及康復(fù)。術(shù)后正確的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)對患者康復(fù)起著重要的作用。護(hù)士要積極學(xué)習(xí)Dynesys動態(tài)中和固定系統(tǒng)的特點及相關(guān)知識，做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理配合工作，這樣才能提高Dynesys動態(tài)中和固定系統(tǒng)手術(shù)的治療效果。

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2013-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

315040 寧波市第六醫(yī)院手術(shù)室