李冬 沈琦斌 李鴻偉 顧勤花 余才華 謝忠海 張建斌

胸腔鏡肺癌根治術(shù)65例臨床分析

李冬 沈琦斌 李鴻偉 顧勤花 余才華 謝忠海 張建斌

肺癌目前居于我國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的首位。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛明顯、恢復(fù)慢，隨著現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，越來越多的醫(yī)療單位報道采用該項技術(shù)治療肺癌患者，效果良好。我院自2010年開展胸腔鏡肺癌根治術(shù)以來，手術(shù)病例逐年增多，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-03—2013-06我院收治胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者65例。其中男29例，女36例，年齡30～78（58.9±9.8）歲。病變分布：右下葉17例，左下葉15例，右上葉13例，左上葉12例，右中葉8例。腫塊大小：0.7～5.0（2.3±1.1）cm，≤3cm者56例。5例術(shù)前確診為非小細(xì)胞肺癌，未行放化療。對于不在肺表面且直徑＜1.0cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，采用術(shù)前CT引導(dǎo)下hook-wire穿刺協(xié)助定位。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無同側(cè)開胸手術(shù)病史。胸部CT檢查提示肺部周圍型腫瘤，肺門或縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱CT或MRI、腹部彩超或PET-CT掃描以除外轉(zhuǎn)移性病變。纖維支氣管鏡提示葉支氣管開口未受累，排除需行支氣管袖狀切除或全肺切除者。心肺功能檢查患者能夠耐受肺葉或肺段切除術(shù)。

1.2 方法 患者全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，90°側(cè)臥位，患側(cè)腋中線第7或8肋間作一1.0cm切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間（病變位于上葉）或第5肋間（病變位于中、下葉）作一3.0cm切口為主操作孔，腋后線第6或第7肋間作一1.5cm為副操作孔，操作孔內(nèi)置入相應(yīng)大小切口保護(hù)套。對于術(shù)前未能確診且腫瘤較小并位于肺外周1/3的病例，先局部切除行快速冰凍切片化驗，病理證實為惡性病變后行肺葉切除；對于腫瘤較大或靠近肺門、不適合局部切除的病例，則直接行肺葉切除術(shù)。肺功能受限的患者僅進(jìn)行肺段切除術(shù)。一般先游離出肺靜脈分支，解剖葉間裂，沿肺動脈主干游離肺動脈分支，發(fā)育不全的肺裂和支氣管最后處理，分別使用內(nèi)鏡直線型切割縫合器閉合后切斷。當(dāng)葉間裂發(fā)育差、肺動脈顯露困難時，則先行游離切斷支氣管再處理肺動脈分支。小的肺段動脈分支可以用5mm Hemo-lock雙道夾閉。標(biāo)本置入無菌手套中經(jīng)腋前線切口取出；5例標(biāo)本較大取出困難，將腋前線切口擴(kuò)至5cm后取出。最后進(jìn)行系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

本組患者行完全胸腔鏡手術(shù)59例，輔助小切口2例，中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)4例。其中肺葉切除術(shù)62例，肺段切除術(shù)3例（右下肺基底段、左上肺固有段及左下肺背段各1例）。手術(shù)時間（153.2±35.8）min；出血量（155.6±118.2）ml。術(shù)后胸管引流時間（7.2±3.1）d。住院時間（12.5±4.1）d。病理診斷：腺癌50例，鱗癌9例，腺鱗癌2例，大細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、類癌、腸源性轉(zhuǎn)移癌各1例。并發(fā)癥：肺部感染5例，殘留空腔2例，胸腔積液需行胸腔穿刺2例，左喉返神經(jīng)損傷1例，腓靜脈血栓1例，肺漏氣1例。無術(shù)中、術(shù)后大出血、支氣管胸膜瘺及死亡病例。隨訪0.6～39個月，5例患者分別于術(shù)后7.3、11.2、11.4、13.1、27.5個月后發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為兩肺及同側(cè)胸膜、腦部、同側(cè)肺、同側(cè)肺、右鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)。

3 討論

1992年Lewis首次報道采用電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）行肺葉切除術(shù)治療肺癌[1]。隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為肺癌重要的外科治療手段。自2006年以來，美國國家綜合癌癥網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南建議：如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則的限制，則VATS是一種可以接受的合理方法。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口遠(yuǎn)小于常規(guī)開胸術(shù)式，滿足了對外觀要求高的年輕患者需求。術(shù)中除了離斷部分肋間肌以外不切斷其它肌群，不需要撐開肋骨，明顯減輕了疼痛。有利于術(shù)后患者咳嗽排痰，從而減少痰液潴留、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，使得一部分肺功能差，不耐受開胸手術(shù)的老年患者也有機(jī)會得以手術(shù)治療。和同期開胸手術(shù)相比，本組胸腔鏡肺癌根治術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。為了預(yù)防術(shù)中嚴(yán)重血管損傷及大出血的發(fā)生，首先在解剖肺血管時采用逐層推進(jìn)的方法，超聲刀游離為主，配合吸引器鈍性解剖肺門結(jié)構(gòu)。當(dāng)靠近血管操作時盡量使用電凝鉤，避免超聲刀頭因“成洞效應(yīng)”造成血管破裂出血。血管分離后留出足夠的間隙以方便通過內(nèi)鏡切割縫合器釘匣，必要時以軟管套頭牽引。在切斷肺動脈、肺靜脈前，于擬切斷處下方預(yù)夾一把無損傷血管鉗，假如有釘合不全的情況可以及時鉗夾止血。

本組患者中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)4例（6.2%），原因包括肺裂發(fā)育差2例、胸腔嚴(yán)重粘連1例和淋巴結(jié)鈣化粘連1例。開展初期由于腔鏡手術(shù)技術(shù)不熟練中轉(zhuǎn)率較高，前10例為30%。通過10例左右的手術(shù)經(jīng)驗積累后，中轉(zhuǎn)率大大降低。選擇從肺門前或下方單向式游離肺門結(jié)構(gòu)，將發(fā)育不全的肺裂最后處理，可以減少因肺裂發(fā)育差造成的中轉(zhuǎn)開胸。本組輔助小切口2例，原因為肺門淋巴結(jié)鈣化粘連，導(dǎo)致肺血管解剖游離的難度增加。為了避免血管分破或者淋巴結(jié)殘留，將腋前主操作孔適當(dāng)延長行輔助小切口可以在直視下用解剖剪精細(xì)游離鈣化淋巴結(jié)與血管粘連，彌補(bǔ)全腔鏡手術(shù)操作的不足，一旦發(fā)生大出血意外可以迅速擴(kuò)大切口進(jìn)胸止血。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)如何確保根治性的關(guān)鍵在于徹底的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管、右鎖骨下動脈、上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)的所有淋巴組織（2R和4R組）；對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和主動脈弓頂部范圍內(nèi)的所有淋巴組織（第5、6組）；無論哪一側(cè)均需清除第7～11組淋巴結(jié)[2]。除1例轉(zhuǎn)移瘤外，本組按pTNM分期（UICC 2009）包括ⅠA期31例，ⅠB期19例，ⅡA期5例，ⅡB期2例，ⅢA期7例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目（11.8± 6.7）枚。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)視野開闊，近距離觀察下可以清晰辨認(rèn)淋巴結(jié)及其周圍的脈管結(jié)構(gòu)，從而可靠處理。在臨床Ⅰ期原發(fā)性肺癌的淋巴結(jié)清掃上，胸腔鏡手術(shù)完全可以達(dá)到與開胸手術(shù)相同的徹底程度，患者的長期生存率相當(dāng)[3-4]。

我們采用胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）直徑≤2cm的ⅠA期周圍型非小細(xì)胞肺癌；（2）腫瘤位于肺野外周1/3、肺段中央；（3）患者肺功能差（FEV1＜50%預(yù)測值）不能耐受肺葉切除術(shù)。要求腫瘤距離切緣必須≥2cm。術(shù)中常規(guī)利用纖支鏡協(xié)助靶段支氣管的定位。將靶段支氣管分離后夾閉、鼓肺通氣，確定靶段與鄰近肺段的分界線，使用內(nèi)鏡直線型切割縫合器釘合段間組織以減少肺漏氣的發(fā)生；肺段靜脈可與段間一并切斷。與開胸或腔鏡肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除術(shù)對于臨床ⅠA期非小細(xì)胞肺癌的圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率低，在淋巴結(jié)切除組數(shù)、個數(shù)方面相似，而局部復(fù)發(fā)率、生存率并無明顯差異[5-6]。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)是一種安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式，腫瘤學(xué)療效確切。為早期周圍型非小細(xì)胞肺癌患者治療提供了更好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Lewis R,Caccavele R J,Sisler G R,et al．One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J]．Ann Thorac Surg,1992,54(3)：421-426．

[2]Dominique Gossot,高文,王興安．胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)圖解[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011：25．

[3]Ramos R,Girard P,Masuet C,et al．Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer：totally thoracoscopic vs thoracotomy[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(6)：1342-1348．

[4]Yamamoto K,Ohsumi A,Kojima F,et al．Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J]．Ann Thorac Surg,2010,89(2)：353-359．

[5]Yamashita S,Tokuishi K,Anami K,et al．Thoracoscopic segmentectomy for T1 classification of non-small cell lung cancer：a singlecenterexperience[J]．EurJCardiothoracSurg,2012,42(1)：83-88．

[6]Nakamura H,Taniguchi Y,Miwa K,et al．Comparison of the surgical outcomes of thoracoscopic lobectomy,segmentectomy,and wedge resection for clinical stage I non-small lung cancer[J]．Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(3)：137-141．

2013-06-25）

（本文編輯：楊麗）

313000 湖州市中心醫(yī)院胸外科