李冬 沈琦斌 李鴻偉 顧勤花 余才華 謝忠海 張建斌

胸腔鏡肺癌根治術65例臨床分析

李冬 沈琦斌 李鴻偉 顧勤花 余才華 謝忠海 張建斌

肺癌目前居于我國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的首位。傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷大、疼痛明顯、恢復慢，隨著現(xiàn)代胸腔鏡手術技術的不斷成熟，越來越多的醫(yī)療單位報道采用該項技術治療肺癌患者，效果良好。我院自2010年開展胸腔鏡肺癌根治術以來，手術病例逐年增多，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-03—2013-06我院收治胸腔鏡肺癌根治術患者65例。其中男29例，女36例，年齡30～78（58.9±9.8）歲。病變分布：右下葉17例，左下葉15例，右上葉13例，左上葉12例，右中葉8例。腫塊大小：0.7～5.0（2.3±1.1）cm，≤3cm者56例。5例術前確診為非小細胞肺癌，未行放化療。對于不在肺表面且直徑＜1.0cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，采用術前CT引導下hook-wire穿刺協(xié)助定位。納入標準：既往無同側(cè)開胸手術病史。胸部CT檢查提示肺部周圍型腫瘤，肺門或縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)。頭顱CT或MRI、腹部彩超或PET-CT掃描以除外轉(zhuǎn)移性病變。纖維支氣管鏡提示葉支氣管開口未受累，排除需行支氣管袖狀切除或全肺切除者。心肺功能檢查患者能夠耐受肺葉或肺段切除術。

1.2 方法 患者全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，90°側(cè)臥位，患側(cè)腋中線第7或8肋間作一1.0cm切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間（病變位于上葉）或第5肋間（病變位于中、下葉）作一3.0cm切口為主操作孔，腋后線第6或第7肋間作一1.5cm為副操作孔，操作孔內(nèi)置入相應大小切口保護套。對于術前未能確診且腫瘤較小并位于肺外周1/3的病例，先局部切除行快速冰凍切片化驗，病理證實為惡性病變后行肺葉切除；對于腫瘤較大或靠近肺門、不適合局部切除的病例，則直接行肺葉切除術。肺功能受限的患者僅進行肺段切除術。一般先游離出肺靜脈分支，解剖葉間裂，沿肺動脈主干游離肺動脈分支，發(fā)育不全的肺裂和支氣管最后處理，分別使用內(nèi)鏡直線型切割縫合器閉合后切斷。當葉間裂發(fā)育差、肺動脈顯露困難時，則先行游離切斷支氣管再處理肺動脈分支。小的肺段動脈分支可以用5mm Hemo-lock雙道夾閉。標本置入無菌手套中經(jīng)腋前線切口取出；5例標本較大取出困難，將腋前線切口擴至5cm后取出。最后進行系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

本組患者行完全胸腔鏡手術59例，輔助小切口2例，中轉(zhuǎn)行開胸手術4例。其中肺葉切除術62例，肺段切除術3例（右下肺基底段、左上肺固有段及左下肺背段各1例）。手術時間（153.2±35.8）min；出血量（155.6±118.2）ml。術后胸管引流時間（7.2±3.1）d。住院時間（12.5±4.1）d。病理診斷：腺癌50例，鱗癌9例，腺鱗癌2例，大細胞癌、肉瘤樣癌、類癌、腸源性轉(zhuǎn)移癌各1例。并發(fā)癥：肺部感染5例，殘留空腔2例，胸腔積液需行胸腔穿刺2例，左喉返神經(jīng)損傷1例，腓靜脈血栓1例，肺漏氣1例。無術中、術后大出血、支氣管胸膜瘺及死亡病例。隨訪0.6～39個月，5例患者分別于術后7.3、11.2、11.4、13.1、27.5個月后發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位分別為兩肺及同側(cè)胸膜、腦部、同側(cè)肺、同側(cè)肺、右鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)。

3 討論

1992年Lewis首次報道采用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery,VATS）行肺葉切除術治療肺癌[1]。隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和技術的進步，目前胸腔鏡肺癌根治術已成為肺癌重要的外科治療手段。自2006年以來，美國國家綜合癌癥網(wǎng)非小細胞肺癌臨床實踐指南建議：如患者的腫瘤能手術切除且無腫瘤學標準和胸部手術切除原則的限制，則VATS是一種可以接受的合理方法。

胸腔鏡肺癌根治術屬于微創(chuàng)手術，切口遠小于常規(guī)開胸術式，滿足了對外觀要求高的年輕患者需求。術中除了離斷部分肋間肌以外不切斷其它肌群，不需要撐開肋骨，明顯減輕了疼痛。有利于術后患者咳嗽排痰，從而減少痰液潴留、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，使得一部分肺功能差，不耐受開胸手術的老年患者也有機會得以手術治療。和同期開胸手術相比，本組胸腔鏡肺癌根治術安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。為了預防術中嚴重血管損傷及大出血的發(fā)生，首先在解剖肺血管時采用逐層推進的方法，超聲刀游離為主，配合吸引器鈍性解剖肺門結(jié)構。當靠近血管操作時盡量使用電凝鉤，避免超聲刀頭因“成洞效應”造成血管破裂出血。血管分離后留出足夠的間隙以方便通過內(nèi)鏡切割縫合器釘匣，必要時以軟管套頭牽引。在切斷肺動脈、肺靜脈前，于擬切斷處下方預夾一把無損傷血管鉗，假如有釘合不全的情況可以及時鉗夾止血。

本組患者中轉(zhuǎn)行開胸手術4例（6.2%），原因包括肺裂發(fā)育差2例、胸腔嚴重粘連1例和淋巴結(jié)鈣化粘連1例。開展初期由于腔鏡手術技術不熟練中轉(zhuǎn)率較高，前10例為30%。通過10例左右的手術經(jīng)驗積累后，中轉(zhuǎn)率大大降低。選擇從肺門前或下方單向式游離肺門結(jié)構，將發(fā)育不全的肺裂最后處理，可以減少因肺裂發(fā)育差造成的中轉(zhuǎn)開胸。本組輔助小切口2例，原因為肺門淋巴結(jié)鈣化粘連，導致肺血管解剖游離的難度增加。為了避免血管分破或者淋巴結(jié)殘留，將腋前主操作孔適當延長行輔助小切口可以在直視下用解剖剪精細游離鈣化淋巴結(jié)與血管粘連，彌補全腔鏡手術操作的不足，一旦發(fā)生大出血意外可以迅速擴大切口進胸止血。

胸腔鏡肺癌根治術如何確保根治性的關鍵在于徹底的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管、右鎖骨下動脈、上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)的所有淋巴組織（2R和4R組）；對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和主動脈弓頂部范圍內(nèi)的所有淋巴組織（第5、6組）；無論哪一側(cè)均需清除第7～11組淋巴結(jié)[2]。除1例轉(zhuǎn)移瘤外，本組按pTNM分期（UICC 2009）包括ⅠA期31例，ⅠB期19例，ⅡA期5例，ⅡB期2例，ⅢA期7例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目（11.8± 6.7）枚。與開胸手術相比，胸腔鏡手術視野開闊，近距離觀察下可以清晰辨認淋巴結(jié)及其周圍的脈管結(jié)構，從而可靠處理。在臨床Ⅰ期原發(fā)性肺癌的淋巴結(jié)清掃上，胸腔鏡手術完全可以達到與開胸手術相同的徹底程度，患者的長期生存率相當[3-4]。

我們采用胸腔鏡肺段切除術的適應證包括：（1）直徑≤2cm的ⅠA期周圍型非小細胞肺癌；（2）腫瘤位于肺野外周1/3、肺段中央；（3）患者肺功能差（FEV1＜50%預測值）不能耐受肺葉切除術。要求腫瘤距離切緣必須≥2cm。術中常規(guī)利用纖支鏡協(xié)助靶段支氣管的定位。將靶段支氣管分離后夾閉、鼓肺通氣，確定靶段與鄰近肺段的分界線，使用內(nèi)鏡直線型切割縫合器釘合段間組織以減少肺漏氣的發(fā)生；肺段靜脈可與段間一并切斷。與開胸或腔鏡肺葉切除術相比，胸腔鏡肺段切除術對于臨床ⅠA期非小細胞肺癌的圍術期并發(fā)癥及病死率低，在淋巴結(jié)切除組數(shù)、個數(shù)方面相似，而局部復發(fā)率、生存率并無明顯差異[5-6]。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術是一種安全可靠的微創(chuàng)手術方式，腫瘤學療效確切。為早期周圍型非小細胞肺癌患者治療提供了更好的選擇，值得臨床推廣應用。

[1]Lewis R,Caccavele R J,Sisler G R,et al．One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J]．Ann Thorac Surg,1992,54(3)：421-426．

[2]Dominique Gossot,高文,王興安．胸腔鏡肺葉肺段切除術圖解[M]．上海：上?？茖W技術出版社,2011：25．

[3]Ramos R,Girard P,Masuet C,et al．Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer：totally thoracoscopic vs thoracotomy[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(6)：1342-1348．

[4]Yamamoto K,Ohsumi A,Kojima F,et al．Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J]．Ann Thorac Surg,2010,89(2)：353-359．

[5]Yamashita S,Tokuishi K,Anami K,et al．Thoracoscopic segmentectomy for T1 classification of non-small cell lung cancer：a singlecenterexperience[J]．EurJCardiothoracSurg,2012,42(1)：83-88．

[6]Nakamura H,Taniguchi Y,Miwa K,et al．Comparison of the surgical outcomes of thoracoscopic lobectomy,segmentectomy,and wedge resection for clinical stage I non-small lung cancer[J]．Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(3)：137-141．

2013-06-25）

（本文編輯：楊麗）

313000 湖州市中心醫(yī)院胸外科