夏良平 柳惠江 林佩達

改良Judet入路手術治療肩胛骨骨折36例分析

夏良平 柳惠江 林佩達

肩胛骨前有胸廓，后面有較厚實肌肉層的保護,骨折較少見，據Hardegger等[1]統(tǒng)計，肩胛骨骨折約占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。但近年來隨著交通和墜落傷增多，高能量損傷日趨多見，肩胛骨骨折發(fā)生亦隨之增加，且類型較復雜，錯位顯著，常合并頭、胸、腹、四肢、骨盆等嚴重多發(fā)傷。傳統(tǒng)觀點認為肩胛骨骨折多不需特殊處理，可通過保守治療和積極的功能康復鍛煉而取得良好的臨床效果；對明顯移位的肩胛骨骨折和關節(jié)內骨折則首選切開復位內固定，治療肩胛骨骨折最常用的手術入路是肩后側Judet入路。2008-01—2012-09我院收治36例肩胛頸盂骨折患者采用改良Judet手術人路（即通過沿肩胛外側緣做一直切口的新型入路手術），通過分離岡下肌與小圓肌間隙的方法來顯露深層結構，對肩胛頸盂施行切開復位重建鋼板或拉力螺釘內固定手術，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男32例，女4例；年齡25～56歲，平均42.1歲。致傷原因：重物砸傷6例，交通事故傷16例，高處墜落傷14例，均為閉合性損傷。骨折類型：肩胛盂骨折15例，肩胛頸骨折12例，肩胛體骨折7例，肩胛頸盂和體部復雜型骨折2例。合并損傷：顱腦損傷2例，血氣胸1例，肝破裂1例，腋神經損傷2例，肋骨骨折6例，鎖骨骨折4例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例。受傷至手術的時間2～22d，平均7.2d。本組36例符合Schandelaier等[2]提出的肩胛骨骨折的手術指征，均行切開復位重建鋼板或拉力螺釘內固定手術治療。

1.2 方法 根據多發(fā)傷治療原則，優(yōu)先處理頭、胸、肺、腹部等危及生命的合并傷，患肢制動，所有患者術前全部行前后位X線檢查，CT檢查（平掃和三維重建）。待全身情況穩(wěn)定后盡快處理肩胛骨骨折。患者采用全身麻醉，取健側臥漂浮體位將患側上肢外展上舉固定，切口位于肩胛骨外側緣，肩峰至肩胛骨下角的連線上，根據骨折范圍長約8～15cm。切開皮膚向兩側牽開皮瓣，顯露三角肌后部并部分切斷，暴露岡下肌、小圓肌、大圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙，可顯露肩胛骨體外側部和頸部，此時注意保護四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。如需更清晰顯露肩胛骨的盂、頸部，則需將岡下肌部分切斷，翻向內側，翻開此肌時應注意保護肩胛上神經。骨折顯露后直視下用Hoffman拉鉤和布巾鉗翹撥提拉將其復位，使用布巾鉗夾持臨時復位固定，如果肩胛盂骨折塊過小可以使用1枚螺釘固定。對于肩胛頸骨折和骨折塊較大的肩胛盂骨折使用重建鋼板固定，用重建鋼板和螺釘固定肩胛骨外側緣。肩胛體骨折盡可能將鋼板固定在肩胛骨外緣，鋼板應適當塑形以適應不規(guī)則的骨嵴。術中X線機透視檢查骨折復位情況及鋼板和螺釘?shù)奈恢藐P系無誤后，切口放置皮管引流，后縫合各層，厚紗布墊加壓包扎。合并四肢骨折和鎖骨骨折或肋骨骨折并有手術指征的患者應同時先行固定。術后根據切口引流量24～48h內拔引流管，術后應用有效的抗生素1～3d，患肢用吊帶或三角巾懸吊保護制動，若病情允許3d后開始做擺臂鍛煉，2周拆線逐漸增加輔助鍛煉，6～8周后開始積極主動鍛煉。

1.3 結果 術后36例患者均獲得隨訪7～22個月，平均16.6個月。術后無切口感染、骨不愈合、鋼板及螺釘斷裂、神經損傷等并發(fā)癥。根據X線顯示所有患者7～11周骨折骨性愈合，平均8.9周。療效根據Hardegger等[1]功能評定標準：按關節(jié)活動范圍、疼痛程度及局部肌力確定。優(yōu)23例，良8例，可5例。優(yōu)良率為86.1%。

2 討論

2.1 肩胛骨骨折的治療目的 既往對肩胛骨骨折的治療一直存在爭議，近來隨著人們對肩關節(jié)功能恢復重要性認識的不斷提高，開放復位內固定治療肩胛骨骨折成為一種趨勢[3]。多數(shù)肩胛骨骨折經非手術療法治療可獲得恢復，但很多非手術治療后遺留肩部外形不良、關節(jié)僵硬、肌肉關節(jié)疼痛、關節(jié)活動障礙、肌無力等后遺癥[4]。而早期精確的復位、牢固的內固定及早期有效的功能鍛煉則可以最大限度減輕上述后遺癥，使上肢功能得到良好恢復。

2.2 肩胛骨骨折的手術時機和指征 肩胛骨骨折手術時機原則上越早越好，但此類骨折多見于高能量損傷，很多患者會發(fā)生復合損傷，術前若合并腦、胸、腹腔等臟器嚴重損傷，必須優(yōu)先處理，否則可能危及生命。筆者認為多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術時機掌握，應以提高患者存活率為首要目標。可適當放寬肩胛骨手術指征不強求48h內進行。暫時用三角巾懸吊固定肩胛骨骨折，待生命體征平穩(wěn)后積極手術治療，但最好不要超過3周，這將有利于術中復位，提高遠期療效和功能的恢復。本組2例因嚴重顱腦損傷3周后才行手術，術中骨折復位困難，手術時間較長，出血較多，術后功能恢復較差。手術指征我們一般遵從Schandelaier等[2]于2002年提出的：（1）盂緣骨折累計＞1/4以上關節(jié)面，伴肱骨頭脫位；（2）關節(jié)內骨折移位＞3mm；（3）肩胛骨骨折波及肩關節(jié)上方懸吊復合體損傷，或其中肩峰和喙突骨折移位＞5mm；（4）在冠狀面＞40°成角或移位＞1mm的不穩(wěn)定肩胛頸骨折；（5）肩胛骨骨折合并臂叢神經損傷或通過肩胛切跡的骨折合并肩胛上神經損傷。

2.3 改良切口與傳統(tǒng)切口的比較 傳統(tǒng)的Judet肩胛骨倒“L”形后側人路是在皮膚上做一彎曲切口，起自肩峰后緣，沿肩胛岡和肩胛骨內緣，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡切斷三角肌后部，向外側牽開，顯露岡下肌和小圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙顯露肩胛體部及頸部外側，如要更清晰地顯露肩胛骨的盂和頸部，則需在岡下肌起點處切斷，并翻向內側，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體才能清晰顯露，術中通過肩胛骨外緣進行直接和間接復位，因肩胛岡及肩胛體骨質菲薄，不能放置內固定物，只有沿肩胛骨外緣骨嵴放置內固定物。傳統(tǒng)的后外側手術人路存在剝離大、切斷肌肉多、出血多、血供影響大、手術時間長、術后制動時間長等缺點，容易發(fā)生肩關節(jié)活動受限。采用改良Judet手術入路，直接進入岡下肌和小圓肌間隙，無需切斷肌肉止點，可以充分暴露肩胛骨體部和外側緣，包括肩胛頸和肩胛盂的下部，可減少對其他組織的誤傷，更加直觀、快捷地進行骨折的復位和固定，能減少對軟組織的剝離，減輕手術創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)原則，可避免傳統(tǒng)的大切口剝離大、切斷肌肉多、出血多、手術時間長等缺點[5]。陳廣儒[6]行改良Judet手術入路和經典Judet手術治療肩胛骨骨折進行對照，結果改良Judet手術組治療優(yōu)秀率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后日?；顒?、肌力、總分評分提升幅度，與經典Judet手術比較差異有均統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。本組患者取得良好療效（優(yōu)良率為86.1%）也證明了行改良Judet手術入路治療肩胛骨骨折優(yōu)越性，具有最大限度的保留了肩袖肌肉的完整性，手術創(chuàng)傷明顯減少、手術快、出血少等優(yōu)點，利于患者術后早期康復鍛煉，減少不穩(wěn)定性肩胛骨骨折保守治療引起的肩部疼痛、僵硬或功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣應用。

2.4 注意事項 因X線片診斷肩胛骨骨折存在局限性，所以術前多數(shù)須經CT掃描或三維CT重建才能明確骨折的類型和分離情況，對手術入路和固定方法有重要指導作用；同時可以有效防止漏診，被認為是診斷肩胛骨骨折最佳檢查手段[7]。本組病例術前均行CT掃描和三維重建。手術中要注意分辨岡下肌和小圓肌并保持在該間隙內從外側向內側方向分離，避免因過于粗暴牽拉小圓肌而致腋神經損傷。根據骨折情況行骨膜下剝離不能過度，以防骨化性肌炎的發(fā)生；重建鋼板盡量一次性完成塑形，以免鋼板折斷；骨折整復中重點是肩胛頸、肩胛盂、肩胛骨外側緣的良好復位。術后康復很重要，如無禁忌，一般3d后開始肩關節(jié)功能鍛煉，3周后逐漸增加輔助鍛煉，6～8周后開始主動鍛煉，同時可配合理療、熱敷等治療。

[1]Hardergger F H,Simpson L A,Weber B G．The operative treatment of scapularfracture[J]．J Bone Joint Surg(Br),1984,66：725-731．

[2]Schandelmaier P,Bl By operation[J]．J Bone Joint Surg(Br), 2002,84：173-177．

[3] 江敞,張文斌,李宏杰,等．復雜肩胛骨骨折的手術治療[J]．浙江醫(yī)學, 2007,7：703-705．

[4]傅小軍,徐利明．手術治療肩胛骨骨折24例臨床分析[J]．中國基層醫(yī)藥,2009,16：874-875．

[5]周東生,李連欣,王魯博,等．改良Judet手術入路治療復雜肩胛骨骨折[J]．中華外科雜志,2006,44(24)：1686-1688．

[6]陳廣儒．改良Judet手術入路治療肩胛骨骨折療效比較[J]．河北醫(yī)藥, 2011,33：3395-3396．

[7]張華,劉長林,唐建霞．螺旋CT多平面和三維重建對肩胛骨骨折的診斷價值[J]．中國基層醫(yī)藥,2011,18(7)：896．

2013-12-25）

（本文編輯：田云鵬）

316100 舟山市普陀醫(yī)院骨科

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