杭州市余杭區(qū)婦幼保健院 杭州 311100

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前置胎盤；剖宮產(chǎn)；Hwu縫合術(shù)

前置胎盤及胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)較容易并發(fā)產(chǎn)后大出血，甚者需切除子宮，子宮切除率高達(dá)15.7%[1]。20世紀(jì)90年代末，B-Lynch縫合技術(shù)[2]首用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，隨后各種改良縫合技術(shù)被產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用。筆者在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮下段垂直平行壓迫(Hwu)縫合術(shù)，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年1月—2013年10月我院收治前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)患者382例，年齡22～38歲，平均（26.8± 4.1）歲；孕周37～41周，平均（38.9±2.1）周；其中初產(chǎn)婦234例，經(jīng)產(chǎn)婦48例。

2 手術(shù)方法

所有患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，若止血無(wú)效，則予以Hwu縫合術(shù)止血，觀察出血情況，若有效則全層縫合子宮切口并將子宮放回盆腹腔；伴子宮收縮乏力者予以藥物無(wú)效時(shí)，加用B-Lynch縫合術(shù)。產(chǎn)后出血無(wú)法控制可能危及生命時(shí)，則行子宮切除。

2.1子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[3]用手握住子宮并向一側(cè)牽拉，在剖宮產(chǎn)切口稍下方使用1號(hào)可吸收線（大彎圓針）穿過(guò)子宮肌層，然后自子宮側(cè)動(dòng)脈叢最外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)向前穿過(guò)打結(jié)，為達(dá)到止血效果要縫入相當(dāng)多子宮肌層。若單側(cè)結(jié)扎無(wú)效再行對(duì)側(cè)結(jié)扎，效果不佳也可以縫第二針，第二針選擇在前一針下1.5cm處的子宮下段，但不能做“8”字縫合。

2.2改良式B-lynch縫合術(shù)[4]選用1-0號(hào)可吸收線，從子宮切口下緣右側(cè)中外1/3交界處2～3cm處進(jìn)針，透子宮下段全層，經(jīng)宮腔對(duì)應(yīng)穿透后壁出針；在后壁宮體垂直褥式縫合2～3針，至宮底距宮角約3～4cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合2～3針，最后在切口上緣距縫線邊緣約2～3cm處出針；再用相同方法處理另一側(cè)。

2.3Hwu縫合術(shù) 從子宮下段一側(cè)邊緣向內(nèi)3cm，距宮頸口上2～3cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，不穿透子宮后壁，針在子宮后壁肌層中行走，在距子宮頸口3～4cm處出針；然后從子宮下段前壁切口下緣2～3cm處由宮腔向外出針；同法處理對(duì)側(cè)，左右兩側(cè)垂直線平行，分別打結(jié)，兩針間可容1指。

3 結(jié)果

382例患者均發(fā)生產(chǎn)后出血，均采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，有效止血22例，有效率為5.8%（22/ 382）；其余360例前置胎盤剖宮產(chǎn)患者因雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血無(wú)效，予以Hwu縫合術(shù)止血，其中迅速止血293例（81.4%），平均止血時(shí)間（35.2± 7.8）min；因合并子宮收縮乏力加用B-Lynch縫合術(shù)有效止血65例，因止血效果不佳行子宮切除術(shù)2例。

360例前置胎盤剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量720～3800mL，平均（930±410）mL；輸血46例（12.8%），輸血量590～810mL，平均（420±280）mL。

360例術(shù)后發(fā)熱2.5%（9/360），其中呼吸道感染3例，泌尿系統(tǒng)感染6例，經(jīng)抗生素治療后癥狀消失；產(chǎn)后盆腔疼痛38例（10.6%），無(wú)產(chǎn)褥感染病例及晚期出血病例。術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年，98.2%（375/382）患者術(shù)后子宮恢復(fù)良好，停止哺乳者月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量、經(jīng)期恢復(fù)正常。無(wú)再次生育及人工流產(chǎn)病例。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中因前置胎盤及胎盤粘連易導(dǎo)致子宮下段出血[5]，是產(chǎn)后出血治療的難點(diǎn)。Hwu縫合術(shù)因005年Hwu等[6]應(yīng)用子宮平行垂直壓迫縫合技術(shù)（簡(jiǎn)稱Hwu縫合術(shù)）治療14例前置胎盤大出血病例取得較好效果而命名。Hwu縫合術(shù)與Cho等[7]使用的多正方形的縫合相比，閉合范圍少，宮腔粘連明顯減少；與宮下段峽部環(huán)形縫合術(shù)及子宮下段橫向環(huán)形縫合術(shù)相比，縱行縫合更有利于宮腔惡露的排出，宮腔積血明顯減少。

正常情況下，胎盤自宮體剝離后主要是依靠子宮平滑肌收縮而壓迫血管止血[8]。前置胎盤、多胎及羊水過(guò)多、多次的妊娠史、胎膜早破、感染、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)均影響子宮下段的收縮而引起產(chǎn)后出血。BLynch縫合法只對(duì)子宮體部出血有用[9]。而對(duì)于出血量多，有潛在子宮切除可能的患者行Hwu縫合術(shù)。而對(duì)于止血方法均無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，搶救患者生命。因此，發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面出血時(shí)及時(shí)應(yīng)用Hwu縫合術(shù)進(jìn)行止血，是一種有效、快速、簡(jiǎn)單、安全的止血縫合技術(shù)，具有一定的臨床推廣使用價(jià)值。Hwu縫合術(shù)使剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血處理方法簡(jiǎn)單、安全、有效。

［1］李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解讀［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：146.

［2］B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partumhaemorrhage:an alternative to hysterectomy Five casesreported［J］. Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）：372-375.

［3］馮亞玲.子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)大出血［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2005，13（1）：76-77.

［4］韋瑞紅，伍麗群，彭碧玲.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血40例臨床分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（12）：1240-1241.

［5］徐春玲.子宮壓迫縫合術(shù)與紗布填塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血療效比較［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20（22）：76-78.

［6］Hwu YM，Chen CP，Chen HS，et al.Parallel vertical compression sutures：a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section［J］.Br J Obstet Gynaecol，2005，112（10）：1420-1423.

［7］Cho JH，Jun HS，Lee CN.Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery［J］.Obstet Gynecol，2000，96（1）：129-131.

［8］武愛萍.子宮壓迫縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，5（1）：128.

［9］王永春.B-Lynch子宮縫合法治療難治性產(chǎn)后出血［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010，24（11）：4403-4404.

子宮下段垂直平行壓迫縫合術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用

王莉欽 郎建花

2013-12-28

2014-03-23