繆愛(ài)林 陳玉芳 周宏

原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核誤診分析

繆愛(ài)林 陳玉芳 周宏

原發(fā)性頸部淋巴結(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，其發(fā)病率近年有升高趨勢(shì)。由于其早期癥狀不典型，患者常因頸部腫塊至門診就診，給診斷帶來(lái)一定困難，常延誤診斷和治療?，F(xiàn)將2003年1月至2013年4月本院診治的22例頸淋巴結(jié)結(jié)核誤診的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例頸淋巴結(jié)結(jié)核患者，男8例，女14例；年齡15～60歲，中位年齡35歲。主要臨床癥狀為頸部發(fā)現(xiàn)腫塊。病史3～10個(gè)月，平均6個(gè)月。所有患者均否認(rèn)有結(jié)核病接觸史和肺結(jié)核病史；亦無(wú)低熱、盜汗、食欲減退等全身中毒癥狀。所有患者確診后全身抗結(jié)核藥物治療＞1年。

1.2 頸部腫塊特點(diǎn) 結(jié)核累及單側(cè)者14例，雙側(cè)8例；單個(gè)腫塊5例，多個(gè)腫塊17例；累及1個(gè)解剖區(qū)域15例，分別為頸后三角區(qū)7例，鎖骨上三角區(qū)4例，頜下及頦下區(qū)2例，頸深上區(qū)2例。累及＞2個(gè)解剖區(qū)域7例。腫塊較小者活動(dòng)，與皮膚無(wú)粘連，較大者固定，質(zhì)地偏硬。部分患者有輕度壓痛，腫塊表面皮膚無(wú)紅腫及破潰。

1.3 診斷方法 22例患者均攝X線胸片及頸部彩超檢查。20例患者行頸部增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊有均勻或不均勻強(qiáng)化，部分患者有淋巴結(jié)融合現(xiàn)象，提示頸淋巴結(jié)結(jié)核可能。20例患者行PPD皮膚試驗(yàn)，14例患者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB），13例患者行局部麻醉下頸淋巴結(jié)切除，行病理組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

所有患者胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。頸部彩超檢查3例因淋巴結(jié)中心有壞死液化區(qū)或伴鈣化，提示頸淋巴結(jié)結(jié)核可能。行頸部增強(qiáng)CT檢查患者14例（70%）提示頸淋巴結(jié)結(jié)核可能。20例PPD試驗(yàn)患者18例陽(yáng)性，其中強(qiáng)陽(yáng)性13例。14例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查患者9例（64.3%）考慮為淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)合PPD試驗(yàn)結(jié)果明確診斷。13例患者病理組織學(xué)確診。誤診情況：確診前誤診為慢性頸淋巴結(jié)炎13例，急性頸淋巴結(jié)炎2例，惡性淋巴瘤4例，轉(zhuǎn)移癌3例。

3 討論

近年來(lái)，結(jié)核病發(fā)病率有回升趨勢(shì)，其中肺外結(jié)核明顯增多，頸淋巴結(jié)結(jié)核已成為常見(jiàn)頸部疾?。?］。頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病年齡趨于年輕化，多見(jiàn)于青年人，而且女性多于男性［2］。本組病例中，發(fā)病年齡較小者15歲，中位年齡35歲。結(jié)核桿菌多由鼻咽、口腔（齲齒）或扁桃體侵入，在入侵部位臨床上常無(wú)結(jié)核病變，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，原發(fā)感染經(jīng)淋巴管向頸部淋巴結(jié)蔓延引起頸淋巴結(jié)結(jié)核。頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病除機(jī)體抵抗力下降外，局部免疫狀態(tài)可能也是原因之一，本組患者PPD試驗(yàn)大部分強(qiáng)陽(yáng)性，也提示體內(nèi)結(jié)核免疫狀態(tài)活躍。頸部結(jié)核性腫塊多位于頸后三角、鎖骨上三角、頸動(dòng)脈三角及頜下三角。發(fā)病初期，病變淋巴結(jié)多出現(xiàn)在頸部一側(cè)，也有部分患者出現(xiàn)在兩側(cè)，腫塊呈單發(fā)或多發(fā)，早期腫大淋巴結(jié)互相分離、活動(dòng)，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎后，淋巴結(jié)相互粘連融合成團(tuán)塊狀，與周圍組織和皮膚粘連固定。

頸淋巴結(jié)結(jié)核患者常以頸部腫塊就診［3］，其全身及局部癥狀輕，常無(wú)肺結(jié)核病史，亦無(wú)結(jié)核病密切接觸史。本組病例所有患者均否認(rèn)有結(jié)核接觸史和肺結(jié)核病史；亦無(wú)低熱、盜汗、食欲減退等全身中毒癥狀。因此，頸淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)多不典型，易與頸部其他疾病混淆，是誤診的主要原因。其次，原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核既往發(fā)病率不高，臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠也是原因之一。臨床上對(duì)單純性頸淋巴結(jié)腫大首先考慮為普通頸淋巴結(jié)炎，其次為惡性腫瘤如惡性淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌等。本組病例確診前誤診為頸淋巴結(jié)炎15例（68.2%），惡性腫瘤7例（31.8%）。再次，影像學(xué)檢查對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核診斷提供的信息不夠也是誤診原因之一。

目前彩色多普勒超聲已經(jīng)成為檢查頸部淋巴結(jié)的重要手段，彩超可觀察淋巴結(jié)大小、形狀、界限、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系［4］。但彩超檢查頸淋巴結(jié)結(jié)核特征表現(xiàn)不一，本組病例僅3例提示頸淋巴結(jié)結(jié)核可能。CT檢查特別是增強(qiáng)掃描能清楚顯示頸部淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)特征及病變周圍情況，同時(shí)可反映頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病理改變，為頸淋巴結(jié)結(jié)核與頸部其他常見(jiàn)腫塊鑒別診斷提供有價(jià)值的信息［5］。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)頸淋巴結(jié)均勻或不均勻強(qiáng)化，周圍間隙存在或消失，但CT檢查亦不能為確診提供可靠的依據(jù)。

病理學(xué)檢查是頸淋巴結(jié)結(jié)核診斷的主要手段。FNAC具有操作簡(jiǎn)便安全，損傷和痛苦小，合并癥少，患者易接受，能較準(zhǔn)確地診斷淋巴結(jié)結(jié)核等優(yōu)點(diǎn)［6］。曾紅等［7］認(rèn)為上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及干酪樣壞死物是穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷頸淋巴結(jié)結(jié)核的重要成分，三者中出現(xiàn)一種應(yīng)考慮為結(jié)核可能，對(duì)涂片中見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞的病例，尤其同時(shí)有壞死物的病例也應(yīng)考慮為結(jié)核病可能。對(duì)FNAC陰性而臨床上高度懷疑頸淋巴結(jié)結(jié)核患者應(yīng)作頸淋巴結(jié)活檢術(shù)明確病理［8］。

綜上所述，頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其診斷有一定困難，易誤診，頸部增強(qiáng)CT檢查有助于頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和鑒別診斷，PPD皮膚試驗(yàn)結(jié)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或頸淋巴結(jié)活檢病理組織學(xué)檢查可明確診斷。

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