劉惠芝 應(yīng)瑛 胡珊珊 方超華 何志勇

PATH微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例的圍術(shù)期護(hù)理

劉惠芝 應(yīng)瑛 胡珊珊 方超華 何志勇

隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的興起，微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在臨床逐漸開展[1]。本科采用新型微創(chuàng)器械行后外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷小，術(shù)后疼痛輕，功能恢復(fù)快，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012-01—06本科收治并行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者25例，男16例，女9例，年齡46～80歲，平均（60.0±4.7）歲。患髖Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[2]為70～79分。所患疾病類型：髖關(guān)節(jié)炎8例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良9例，股骨頸陳舊骨折4例，股骨頭壞死4例。手術(shù)均采用臀后上方PATH入路，切口垂直向下進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，僅切斷梨狀肌肌腱及上方部關(guān)節(jié)囊，不切斷后旋肌群，術(shù)后完全縫合關(guān)節(jié)囊和梨狀肌。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)后第1、3天采用VAS進(jìn)行疼痛評分[3]。

1.2 結(jié)果 25例患者術(shù)后均無血腫、關(guān)節(jié)急性感染、關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后第1天均能在助行器輔助下良好行走，疼痛評分第1天為（3.92± 0.81）分，第3天為（3.20±0.96）分。所有切口無感染表現(xiàn)，一期臨床愈合。所有患者均隨訪1年，無不良事件發(fā)生，術(shù)后1個月均能棄助行器獨(dú)立行走，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常，無不適感，術(shù)后1年置換假體位置良好，無內(nèi)外翻表現(xiàn)，無髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評估 術(shù)前評估是制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的前提。為使評估的資料全面而準(zhǔn)確，必須建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除醫(yī)源性因素對患者的影響[4]。評估內(nèi)容：包括患者常規(guī)檢查的一般情況、術(shù)前髖關(guān)節(jié)的功能及活動度、行走步態(tài)、患者的心理狀況、社會關(guān)系及學(xué)習(xí)能力等。本組患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明確手術(shù)禁忌，術(shù)前髖關(guān)節(jié)的功能及活動度采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 健康教育 本科每周二、四播放小切口置換手術(shù)相關(guān)知識的光碟，包括髖關(guān)節(jié)的常規(guī)解剖，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后常見問題與解答，手術(shù)方法，手術(shù)后的并發(fā)癥。術(shù)前與患者及家屬談話時，對其某些不正確的認(rèn)知及行為，以商量、討論和提醒的方式糾正，盡量滿足其心理需求[5]。介紹成功的患者與其交流，以解除患者的思想顧慮，使其愉快地接受手術(shù)治療。

2.1.3 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉貫穿整個圍手術(shù)期。入院后即可讓患者參與制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)前指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動，股四頭肌等長收縮和等張收縮運(yùn)動，深呼吸及有效咳嗽。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、血型、生化、血沉、C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕、腫瘤、輸血前抗體、腹部月超、心臟彩超、雙下肢血管月超、動態(tài)心電圖、血?dú)夥治?、胸部X線及髖關(guān)節(jié)X線等檢查；術(shù)前禁煙及禁酒1周，禁飲6h，禁食12h；氯已定術(shù)前沐浴，特別是術(shù)區(qū)、會陰肛門清洗干凈；術(shù)側(cè)肢體做好標(biāo)識，并與患者核對；做好備血及藥物皮內(nèi)試驗(yàn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 了解術(shù)中麻醉情況、手術(shù)方式、術(shù)中情況、出血量，評估患者的意識，生命體征，創(chuàng)口敷料、引流情況、留置導(dǎo)尿、麻醉恢復(fù)及傷口疼痛情況；平臥位6h，禁飲食6h，患肢外展30°中立位，膝下墊一軟枕，軟枕的高度約為10cm。術(shù)區(qū)加壓冷療系統(tǒng)冰敷24h，目的是使血管收縮，減少創(chuàng)口出血；密切觀察患者病情，術(shù)畢及時急查血常規(guī)及肝腎功能，以了解是否貧血；妥善固定好各類導(dǎo)管。創(chuàng)口引流出血量超過200ml，即可做間歇式引流，即每2h開放1次，每次打開引流管30s，以免出血量過多，同時防止創(chuàng)內(nèi)處于高壓狀態(tài)。本研究中所有患者術(shù)后24h引流量總量為200～350ml；術(shù)后24h拔出引流管，并用小棉球加壓包扎，以防止?jié)B血。術(shù)后第1天上午病情平穩(wěn)后拔出留置導(dǎo)尿管，其順利自解小便。

2.2.2 預(yù)防血栓的護(hù)理 老年人血液黏稠，血流緩慢，加之術(shù)后髖關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)傷極易形成血栓。血栓的發(fā)生極其迅速兇猛，搶救的成功率也較低，故血栓的預(yù)防非常重要。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12～24h是發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危期[6]?；颊咝g(shù)后8h即口服利伐沙班10mg，或者低分子肝素鈣3 200U皮下注射。一般抗血栓藥物術(shù)后使用6周。術(shù)后第1天即可使用靜脈褲，30min/次，2次/d；指導(dǎo)其多做踝泵運(yùn)動，每次200次以上，以不疲勞為宜。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍手術(shù)期內(nèi)積極的進(jìn)行DVT預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可以大大地降低DVT的發(fā)生率[7]。本組患者無一例發(fā)生DVT。

2.2.3 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天雙下肢麻醉退去即開始踝泵運(yùn)動；術(shù)后第1天患者臥床指導(dǎo)其做踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮及等張收縮；術(shù)后第2天即可指導(dǎo)并協(xié)助其下床，在助行器的幫助下部分負(fù)重行走，患肢以第1、2跖骨負(fù)重為宜。逐漸到大腿外展肌及內(nèi)收肌練習(xí)以及屈髖屈膝鍛煉，屈髖可達(dá)90°，20次為1組，每天做2～4組；術(shù)后第3、4天，除了做上述的運(yùn)動之外，再增加下肢外展運(yùn)動，即讓患者健側(cè)臥位，患肢伸直垂直抬高，可恢復(fù)和鍛煉患者的外展肌。術(shù)后第5天即可出院。本組患者為皮內(nèi)縫合故不需拆線。

2.2.4 預(yù)防感染 監(jiān)測患者體溫變化，超過38℃時及時匯報醫(yī)師；注意觀察創(chuàng)口敷料情況，保持敷料的清潔干燥，包扎固定規(guī)范；規(guī)范各項(xiàng)無菌操作，避免外來因素引起的感染；遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，預(yù)防感染。至患者出院以及術(shù)后長期隨訪，本組納入患者均未發(fā)生感染。2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)使用利伐沙班藥物預(yù)防血栓，說明預(yù)防血栓的重要性，進(jìn)清淡易消化高熱量，高蛋白飲食，繼續(xù)功能鍛煉，門診定期隨訪。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)終末期疾患的最佳治療方式，而圍術(shù)期的護(hù)理對于其術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)并取得良好預(yù)后的作用是不可忽視的。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的護(hù)理顯得尤為重要。首先，疾病的性質(zhì)決定了患者以老年人居多，合并較多基礎(chǔ)疾病對于術(shù)后護(hù)理帶來了巨大挑戰(zhàn)；其次，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血及術(shù)后滲血較多，這就需要術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)來防止相關(guān)并發(fā)癥；另外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛導(dǎo)致患者臥床時間增加、術(shù)中髖關(guān)節(jié)的損傷以及老年患者的血流緩慢使得術(shù)后DVT的概率顯著提高，術(shù)后護(hù)理促進(jìn)患者臥床鍛煉如踝泵運(yùn)動，早期下地等在預(yù)防DVT的作用顯得尤為重要。

PATH入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中僅切斷梨狀肌及上方部關(guān)節(jié)囊，保留后旋肌群完整性，損傷范圍及出血量顯著減小。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)這些優(yōu)點(diǎn)的發(fā)揮依賴于圍手術(shù)期系統(tǒng)的患者護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者參與制定康復(fù)計(jì)劃，提高患者的積極性?；颊叩呐浜戏e極性越高，康復(fù)鍛煉的效果越好，治療效果就越佳。

[1]劉建梅,王佰亮,李子榮．微創(chuàng)小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志,2008,43(5)：419-421．

[2]Mahomed N N,Arndt D C,McGrory B J．The Harris hip score：comparison of patient self-report with surgeon assessment[J]．Journal of Arthroplasty,2001,16(5)：575-580．

[3]彭美慈,鐘佩雯,梁穎琴,等．中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表的初步評價[J]．中華護(hù)理雜志,2007,42(8)：677-679．

[4]高瑪麗．臨床心理學(xué)[M]．西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1999：30-31．

[5]Tompkins G S,Jacobs J J,Kull L R,et al．Primary total hip arthroplasty with a porous-coated acetabular component,Seven-to-ten year results[J]．J Bone Joint Surg(AM),1997,79(2)：169-176．

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[7]黃嬌鴻,盛振華．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的因素及護(hù)理措施[J]．中醫(yī)正骨,2012,24(2)：73-74．

2013-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315040 寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

劉惠芝，E-mail：lhzjoint@163.com