孫麗娜 金 烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

血液透析患者動靜脈內瘺栓塞后切開取栓1例

孫麗娜 金 烈*

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

血液透析已成為終末期腎病最主要的替代治療方式。自體動靜脈內瘺（AVF）是臨床上血液透析最安全及常用的永久性血管通路。但內瘺失功仍是困擾的難題，其嚴重影響患者的透析效率和管路質量。多種因素可引起內瘺失功，其常見原因為狹窄。本例心房顫動血栓脫離引起的動靜脈內瘺栓塞較為少見，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，76歲。因“維持性血液透析8年，內瘺失功3天”于2012年12月12日入院?；颊哂新阅I衰、高血壓病史8年。患者8年前在家中出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，伴泡沫尿，到當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎臟病5期”，開始血液透析治療，并行“左前臂動靜脈內瘺成形術”，術后1月余開始使用左上肢動靜脈內瘺。8年來每2周血液透析5次，尿量每天約100mL。3天前患者血液透析時發(fā)現(xiàn)內瘺震顫消失，伴局部輕度水腫，伴疼痛。查體：左前臂見一手術瘢痕，左前臂頭靜脈全程擴張，局部皮溫偏高，有輕度水腫，未觸及震顫，未及血管雜音。輔助檢查：血管B超：左上臂血液透析動靜脈內瘺血栓形成。24小時動態(tài)心電圖：心房顫動、偶發(fā)室性異位搏動、間歇性ST段改變。凝血功能正常。術前診斷：左前臂內瘺失功能，慢性腎功能衰竭，維持性血液透析，高血壓3級極高危，心房顫動。追問病史，既往未發(fā)現(xiàn)心房顫動，未服用抗凝及抗血小板藥物。入院后行左上肢橈動脈切開取栓加人工動靜內瘺重建術。術前予血液透析穩(wěn)定內環(huán)境及頭孢呋辛針1g預防感染等治療。手術順利，術中出血少，麻醉效果佳，術后患者安返病房，術中術后無不良反應。術后患者一般情況可。左上肢創(chuàng)口愈合良好，動靜脈內瘺通暢，觸及震顫，血管雜音響亮。術后病理報告：（左橈動脈血栓）混合性血栓。

2 討 論

本例患者為老年女性，因動靜脈內瘺失功入院，既往有慢性腎衰、高血壓、心房顫動病史。查體見左前臂頭靜脈全程擴張，局部皮溫偏高，有輕度水腫，未觸及震顫及血管雜音。血管B超示左上臂血液透析動靜脈內瘺血栓形成。入院后行左上肢橈動脈切開取栓加人工動靜內瘺重建術。術后病理報告：（左橈動脈血栓）混合性血栓，考慮血栓脫落栓塞所致。結合患者心房顫動病史，考慮心房顫動血栓脫落導致橈動脈栓塞所致。術后需心內科長期隨診、規(guī)范抗凝治療。

自體動靜脈內瘺（AVF）已成為臨床上血液透析最常用永久性的血管通路。但內瘺失功仍然一直是個臨床難題。初始內瘺失功的發(fā)生率在15%～40%，之后的1、2和5年動靜脈內瘺通暢率分別為85%、75%和30%～50%，老年患者則更低。多種因素可引起這個通道的狹窄甚至閉塞。其最常見的原因與血栓形成有關。內瘺未成熟的早期失功與手術操作、血管纖細、擴張不充分、術后使用或護理不當?shù)扔嘘P［1－2］。而內瘺成熟后在使用過程中失功主要與血黏滯度增加、壓迫時間過長、持續(xù)低血壓狀態(tài)、高血脂、血粘滯度增加、透析間期體質量增長過快致超濾較多等相關。AVF狹窄時多采用功能鍛煉、再次動靜脈內瘺成形術、血管內支架置入術、血管內球囊擴張術、Cuff導管安置術等治療。該患者屬于動靜脈內瘺栓塞，而非狹窄，故以上血管再通術無法進行，采用外科直接切開取栓。術后癥狀緩解，效果明顯。心房顫動是一種常見的臨床疾病，常形成局部血栓，如脫落則形成局部栓塞，多見于腦栓塞、下肢靜脈栓塞。本例患者血栓脫落致動靜脈內瘺栓塞較少見。心房顫動患者口服華法林，控制國際標準化比值（INR）2.0～3.0，可降低栓塞的發(fā)生率。本例患者因未服用抗血小板及華法林等抗凝藥物，故易生成附壁血栓，脫落致栓塞。本例栓塞于動靜脈內瘺處，實屬少見。為確保內瘺的長期使用，不僅要關注常見內瘺失功原因外，還應關注老年透析患者其他系統(tǒng)疾病的治療和并發(fā)癥的預防。

［1］王玉柱．血液凈化血管通路發(fā)展史與展望．中國血液凈化，2004，3（7）：349

［2］張文賢，張訓．血液透析患者血管通路血栓形成影響因素的分析．中華腎臟病雜志，2002，18（3）：221

*為通訊作者，E－mail：lsjingl＠yeah.net