吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣成形術22例報告

吳春雷 朱成楚 陳保富 葉中瑞 馬德華 葉敏華

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000）

目的總結胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣修復及置換術的臨床經驗。方法2010年9月～2014年5月胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術22例（置換4例，修復18例），其中同期三尖瓣成形術5例。采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，阻閉升主動脈，冷晶體心臟停跳液順行灌注保護心肌，胸腔鏡輔助下完成微創(chuàng)二尖瓣修復及置換術。結果本組無住院死亡。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間55～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術后呼吸機輔助8～25小時，平均（12±4）小時；術后胸腔積液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL；5例未輸血；術后住院時間5～14天，平均（7±2）天。術后1例出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，無再次手術。結論胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、技術可行，手術成功率高，值得臨床應用。

微創(chuàng)手術；胸腔鏡輔助；心臟瓣膜病手術

胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術創(chuàng)傷小，恢復快，近些年發(fā)展迅速［1－3］。本院自2010年9月～2014年5月共完成胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣手術22例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 二尖瓣關閉不全22例，男14例，女8例，年齡43～68歲，平均（58.8±13.2）歲，體質量48～69kg，平均（50.6±3.9）kg；合并心房顫動7例，高血壓病5例，糖尿病4例；術前心功能（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例；X線胸片示：兩肺均有不同程度肺淤血，心影增大。心電圖示心房顫動7例。超聲心動圖檢查左心室內徑40～68mm，平均（53±7）mm，左室射血分數(shù)41%～65%，平均（53.4±10.1）%，二尖瓣均中度以上關閉不全。

1.2 手術方法 全身麻醉、雙腔氣管插管，取仰臥位，右側墊高30°。術前置入食管心臟超聲探頭，手術主操作孔取右側前外側切口長約4 cm，經第4肋間進胸并置入切口保護套，右腋中線第5肋間作一2cm切口，置30°STORZ高清胸腔鏡；腋中線第4肋間穿刺針打孔，備留置心包牽引線，左心吸引，CO2輸送管4 L／min充填胸腔。取右側腹股溝切口，約3 cm，游離股動脈、股靜脈，肝素化后插股動脈供血管及雙腔股靜脈插管建立體外循環(huán)。左側單肺通氣，平行右膈神經切開心包并提吊上2 cm，降溫，經右側腋中線第3肋間chitwood阻閉鉗阻閉升主動脈阻斷循環(huán)，升主動脈根部灌注冷晶體心臟停跳液。心臟停跳后，經房間溝后側切口切開左房，置左心吸引，胸骨右緣第4肋間作一約0.5cm切口，置左房拉鉤；縫兩針牽引線，牽拉顯露二尖瓣。行二尖瓣置換4例，其中全瓣切除3例、保留后瓣1例。二尖瓣成形18例，合并三尖瓣關閉不全病例，阻斷上、下腔靜脈后經右房入路施行三尖瓣成形術，均置入Edward成形環(huán)。從升主動脈停跳針吸引，改變患者體位為頭低位，做排氣，開放升主動脈。心臟未自動復跳病例用小兒除顫瓢電擊復跳，連續(xù)縫閉左房切口，復溫后，脫離體外循環(huán)，拔除各插管，間斷縫合部分心包切口。于胸腔鏡孔置胸腔閉式引流管1根。

2 結 果

本組無死亡病例。術中未擴大切口22例中，18例瓣膜修復均放置二尖瓣成形環(huán)，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉移2例，線圈新人工腱索2例；同期5例行三尖瓣成形，術中1例后瓣葉部分切除心臟復跳后，心超提示二尖瓣仍中度關閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合矯治。另4例二尖瓣瓣膜毀損嚴重，瓣環(huán)鈣化，行二尖瓣置換，術后1例二尖瓣修復成形出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，經輸液、強心、利尿等治療后好轉。本組病例心臟復跳后均經食管超聲確認二尖瓣成形后瓣膜功能無或僅輕微關閉不全。體外循環(huán)時間82～197分鐘，平均（136.1±47.2）分鐘；升主動脈阻斷時間58～103分鐘，平均（78.4±15.7）分鐘；術后呼吸機輔助時間8～25小時，平均（12±4）小時；術后胸液引流量80～270mL，平均（98±38）mL；用血量0～1500mL，平均（380±80）mL，5例未輸血；術后住院時間5～14天，平均（7±2）天。門診及電話隨訪3～47月，平均（13±2）月，術后每半年復查心超，無死亡病例，22例全部隨訪，18例二尖瓣成形患者，其中2例出現(xiàn)二尖瓣輕中度關閉不全，4例二尖瓣置換患者瓣膜功能大致正常。

3 討 論

微創(chuàng)技術是心臟外科的發(fā)展方向，微創(chuàng)二尖瓣手術包括修復成形、瓣膜置換，手術同期可行三尖瓣成形或置換、心房顫動消融及閉合房間隔缺損和未閉的卵圓孔。

對于退行性二尖瓣關閉不全，在大型的心臟中心有超過90%的采用二尖瓣修復成形［4－5］，二尖瓣置換僅適用于不能修復的二尖瓣關閉不全，同時合并其他慢性疾病者。本組22例均為二尖瓣中度以上關閉不全，其中18例行二尖瓣修復成形，4例行二尖瓣置換；此4例患者均因瓣膜破損嚴重，瓣環(huán)鈣化無法行修復成形術。作者考慮可能與風濕性心臟病有關。

二尖瓣修復成形技術方法多樣，手術遵循兩個基本原則：⑴恢復二尖瓣瓣葉良好的對合。技術方法有：經典的Carpentier四邊形或三角形瓣葉部分切除、緣對緣縫合、腱索轉移、線圈人工腱索重建［6－9］；⑵矯正擴張的二尖瓣瓣環(huán)。本組18例二尖瓣修復成形病例均應用二尖瓣Duran“C”形軟環(huán)成形，其中后瓣葉部分切除10例，緣對緣縫合4例，腱索轉移2例，線圈新人工腱索2例。二尖瓣修復成形采用經典Carpentier瓣葉部分切除，術后可能出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，引起左心室流出道阻塞，影響心臟功能。據(jù)報道術后SAM現(xiàn)象發(fā)生率可達14%，多發(fā)生在體外循環(huán)后即刻［10］。本組有1例術后發(fā)生SAM現(xiàn)象，經強心、利尿等保守治療后康復出院。

微創(chuàng)二尖瓣修復成形術切口創(chuàng)傷小，保護手術區(qū)域，減少出血與住院期間血制品使用［2］。本組用血量0～1500 mL，平均（380±80）mL，5例未輸血，無術后出血再次手術病例。二尖瓣環(huán)成形失敗是術后二尖瓣中重度關閉不全的重要因素［11］。本組術中1例后瓣葉部分切除心臟復跳后，心超提示二尖瓣仍中度關閉不全，再次心臟停跳后加用緣對緣縫合。作者認為對于心臟復跳后，經食管超聲診斷二尖瓣中度以上的關閉不全均應再次停跳后探查，明確關閉不全原因及時矯正，確保二尖瓣無或輕微關閉不全。

微創(chuàng)二尖瓣修復成形術也有利于疼痛控制、降低術后感染率、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短ICU復蘇時間和術后住院時間、恢復快［2］。不利因素：體外循環(huán)外周插管、增加手術時間。盡管體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間延長，但不至于影響術后恢復。二尖瓣修復成形術后預后良好。Tirone等［12］報道606例二尖瓣修復成形術，隨訪18年（90.2± 2.4）%的患者免于再次二尖瓣手術，（91.0±2.7）%免于再次出現(xiàn)重度二尖瓣反流。術后20年的隨訪中大部分患者二尖瓣功能保持穩(wěn)定。Flameng等［11］報道二尖瓣修復成形術后15年約95%的患者無需再手術治療。Michael等［7］報道145例微創(chuàng)二尖瓣修復成形手術。術后5年生存率（94.7±2.2）%，10年生存率（88.3±4.9）%，5年免于再次手術為（96.8± 1.6）%，10年免于再次手術（93.8±2.6）%。

［1］Mihaljevic T，Pattakos G，Gillinov A M，et al．Robotic posterior mitral leaflet repair：neochordal versus resectional techniques．The Annals of Thoracic Surgery，2013，95（3）：787

［2］趙東，王春生，朱仕杰，等．41例電視胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣成形術．復旦學報（醫(yī)學版），2014，41（3）：362

［3］曹華，李虔楨，陳強，等．胸腔鏡輔助下二尖瓣置換同期三尖瓣成形術．中華胸心血管外科雜志，2013，29（2）：113

［4］Seeburger J，Borger M A，F(xiàn)alk V，et al．Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation：results of 1339 consecutive patients．Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：760

［5］Gammie J S，Bartlett S T，Griffith B P，et al．Small－incision mitral valve repair：safe，durable，and approaching perfection．Ann Surg，2009，250：409

［6］Carpentier A．Cardiac valve surgery the“Freech correction”．J Thorac Cardiovasc Surg，1983，86：323

［7］Borger M A，Kaeding A F，Seeburger J，et al．Minimally invasive mitral valve repair in Barlow’s disease：Early and long－term results．the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，148（4）：1379

［8］Mikihiko K，Ryohei Y，Kiyikazu K，et al．A simple method of prevention for systolic anterior motion in mitral valve repair by loop technique method．The Annals of Thoracic Surgery，2009，87：324

［9］Modi P，Rodriguez E，Hargrove W C，et al．Minimally invasive video－assisted mitral valve surgery：a 12－year，2－center experience in 1178 patients．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（6）：1481

［10］Fedak P W M，McCarthy P M，Bonow R O，et al．Evolving concepts and technologies in mitral valve repair．Circulation，2008，117：963

［11］Flameng W，Herijgers P，Bogaerts K，et al．Recurrence of mitral valve regurgitation after mitral valve repair in degenerative valve disease．Circulation，2003，107：1609

［12］Tirone E D，Susan A，Joan I，et al．Chordal replacement with polytetrafluoroethylene sutures for mitral valve repair：A 25－year experience．The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145：1563