趙一，趙娜，王曉燕，徐陽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科介入病房，沈陽110001）

下肢骨折并發(fā)肺栓塞行介入治療后的護(hù)理

趙一，趙娜，王曉燕，徐陽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科介入病房，沈陽110001）

Nursing of Lower Limb Fracture Complicated with Pulmonary Embolism after InterventionalTherapy

探討下肢骨折后并發(fā)肺栓塞行介入治療后的護(hù)理方法，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)護(hù)患者生命體征、做好術(shù)后及各種并發(fā)癥的護(hù)理以及有效的功能鍛煉和心理護(hù)理，是保證此類患者死亡率降低、及時康復(fù)的有效方法。

骨折；肺栓塞；介入手術(shù)；護(hù)理

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征［1］，其發(fā)病突然、致死率高，栓子70%～90%來自下肢深靜脈、盆腔靜脈，多發(fā)生于長期臥床或術(shù)后的患者。近年來，隨著人們對于肺栓塞的重視，其早期診治水平已有很大提高，其中對肺栓塞的治療及術(shù)后護(hù)理也就至關(guān)重要。為了提高肺栓塞患者的治愈率及防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本文結(jié)合整體護(hù)理觀念，總結(jié)護(hù)理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科介入病房于2013年1月至12月共收治下肢骨折并發(fā)急性肺栓塞的患者64例，其中男28例，女36例，平均年齡（52.2±1.3）歲。急診行肺動脈造影及肺動脈置管溶栓術(shù)?；颊咝g(shù)前均不同程度伴有胸部疼痛、呼吸急促、面色蒼白、大汗淋漓等癥狀，而且下肢腫脹并逐漸加重。術(shù)前均急診行肺動脈3D-CT檢查診斷為肺栓塞。

1.2 治療方法及結(jié)果

本組患者均行肺動脈造影及肺動脈置管溶栓術(shù)，經(jīng)過3 d溶栓、抗凝治療及規(guī)范護(hù)理后，患者胸悶、發(fā)紺、呼吸困難癥狀明顯減輕，復(fù)查血氣PaO2達(dá)到81 mmHg以上，造影復(fù)查顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損好轉(zhuǎn)；再經(jīng)過3 d導(dǎo)管溶栓、抗凝治療及規(guī)范護(hù)理后，患者胸悶、發(fā)紺、呼吸困難癥狀消失，再次復(fù)查血氣顯示PaO2升至100 mmHg以上，再次造影顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損明顯好轉(zhuǎn)。拔出導(dǎo)管，腹股溝穿刺點局部加壓包扎，如充盈缺損好轉(zhuǎn)不明顯繼續(xù)留管溶栓，最多不超過14 d。18例患者痊愈出院，46例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。治療過程中，16例患者出現(xiàn)出血，2例患者再次出現(xiàn)肺栓塞。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

患者術(shù)后給予平臥位，如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置，那么使患者健側(cè)臥位是有益的［2］。心電血氧監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予6～8 L/min吸氧。注意觀察患者呼吸頻率、幅度及血氧指標(biāo)，查看口唇、指尖有無發(fā)紺。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛加重、咳嗽、出汗和煩躁不安時，立即通知醫(yī)生并測量血壓；如果患者呼吸困難加重、血氧指標(biāo)下降（多為再栓塞所致），應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備。本組2例患者發(fā)生呼吸困難加重，血氧分壓下降，急診術(shù)中造影顯示再次肺栓塞，經(jīng)過繼續(xù)溶栓治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.2 心理護(hù)理

心理護(hù)理在患者的治療中非常重要，因為肺栓塞患者在介入術(shù)后容易出現(xiàn)緊張、恐懼心理，這將影響患者的治療效果，而且容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此消除患者緊張、恐懼心理，取得其日常配合［3］，對患者合理治療及減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。本組患者術(shù)前、術(shù)后均有較明顯的心理反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁、絕望、憂慮等。此時護(hù)士應(yīng)傾聽患者的訴說，不斷向患者及家屬宣傳疾病相關(guān)知識，介紹護(hù)理的意義和方法，讓患者自己了解引起本疾病的直接因素和誘發(fā)因素，介紹手術(shù)成功病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。重視與家屬的交流，使家屬對本病有充分的認(rèn)識，使之積極參與治療。加強患者的心理護(hù)理和健康教育。

2.3 溶栓導(dǎo)管的觀察和護(hù)理

密切觀察導(dǎo)管是否固定良好、是否脫出（術(shù)后第1天標(biāo)記導(dǎo)管的位置），翻身活動時注意不要打折。注意無菌操作，每次輸完液體后注意消毒導(dǎo)管頭，做到無菌操作及預(yù)防感染。本組病例中2例患者導(dǎo)管脫出，后經(jīng)導(dǎo)管室透視下返回原位置。分析原因主要是患者為老年人，半夜翻身較頻繁導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。觀察溶栓導(dǎo)管附近有無滲血，如滲血需要紗布局部壓迫止血。

2.4 肢體骨折的護(hù)理

患者肢體功能的恢復(fù)必須通過自主功能鍛煉，任何治療都無法替代自主鍛煉。幫助患者進(jìn)行患肢屈伸活動，以免肌肉廢用性萎縮及下肢靜脈血栓發(fā)生。本組患者在溶栓過程中沒有發(fā)生骨折肢體肌肉萎縮等情況，骨折肢體自身功能恢復(fù)良好。

2.5 常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.5.1 出血：首先密切觀察穿刺處敷料有無滲出，如果滲出應(yīng)及時止血并更換敷料，其次觀察口腔黏膜和牙齦有無出血、皮膚黏膜有無出血點，再次觀察尿顏色有無發(fā)紅，有無腹痛（腹腔內(nèi)出血）。避免身體的碰撞，盡量減少動靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長按壓時間［4］。如有牙齦出血、皮下出血點、鼻衄、血尿、黑便等，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理，定期復(fù)查尿常規(guī)、大便潛血及凝血三項。

本組有16例患者在溶栓過程中有不同程度的出血，其中6例在溶栓過程中活動導(dǎo)致穿刺處出血，量約10～40 mL，給予停止使用溶栓藥，使患者平臥，立即給予壓迫止血，更換敷料，必要時給予鹽袋壓迫，密切觀察血壓變化。對癥治療后癥狀均好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)腦出血（高血壓病史），患者出現(xiàn)頭痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，于導(dǎo)管室復(fù)查顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損明顯好轉(zhuǎn)，給予拔管止血治療，之后觀察患者意識狀態(tài)、血壓情況，給予生活護(hù)理，患者很快好轉(zhuǎn)；8例出現(xiàn)尿顏色加深，檢測尿常規(guī)，提示尿潛血陽性，遵醫(yī)囑給予減少溶栓藥劑量，再密切觀察尿的顏色，隨時檢測尿常規(guī)，觀察血壓情況，2 d后出血癥狀消失。

2.5.2 再次肺栓塞：溶栓過程中給予定期復(fù)查，觀察下肢腫脹程度，每天測量腫脹肢體的同一部位大腿周徑（髕骨上緣上方15 cm），觀察有無胸痛、胸悶、氣短等癥狀，有無心前區(qū)壓榨樣疼痛。觀察患者肢體活動、吐字等，觀察肢體末梢有無發(fā)紺、發(fā)涼等癥狀。本組2例患者發(fā)生胸悶、呼吸困難加重情況，經(jīng)造影證實為再次發(fā)生肺栓塞，重新調(diào)整導(dǎo)管位置，經(jīng)過繼續(xù)溶栓治療后癥狀緩解出院。同時以減少再發(fā)肺栓塞的危險因素為目的，護(hù)士要經(jīng)常查看患者，根據(jù)患者的臨床癥狀給予對癥處理。首先，發(fā)熱患者予物理降溫，呼吸困難患者給予吸氧等；其次，盡量減少患者肢體的活動，防止血栓脫落進(jìn)一步加重肺栓塞；再次，對進(jìn)行溶栓治療的患者應(yīng)密切觀察是否有出血和再栓塞的發(fā)生；最后，止痛劑能緩解患者的疼痛和煩躁，應(yīng)適量使用，速碧林等抗凝劑應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，根據(jù)化驗指標(biāo)調(diào)節(jié)藥物劑量［5］。

2.5.3 壓瘡：治療壓瘡最重要的方法是預(yù)防。因此每例患者要定時翻身，間隔2 h翻身1次，同時對受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)末梢血液循環(huán)。保持床單平整、整潔、干凈，鋪氣褥子保護(hù)皮膚，保證皮膚清潔。本組患者在護(hù)理中無1例出現(xiàn)皮膚壓紅及壓瘡的發(fā)生。

2.5.4 肺部感染及泌尿系感染：注意保持患者呼吸道通暢，做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時清除呼吸道分泌物。鼓勵患者做深呼吸訓(xùn)練，增強肺功能，促進(jìn)患者通氣。保證患者呼吸通暢，促進(jìn)排痰，必要時霧化吸入。本組患者住院期間未發(fā)生肺部感染。因患者臥床，易發(fā)生泌尿系感染，因此囑患者多飲水，每日2次做好會陰護(hù)理。

3 討論

下肢骨折的患者長期臥床，易引起下肢靜脈血栓，繼而發(fā)生肺栓塞。而肺栓塞患者呼吸困難嚴(yán)重，容易出現(xiàn)紫紺，其起病急，進(jìn)展快，如不及時介入溶栓治療將危及其生命［6］，但介入溶栓手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)將進(jìn)一步威脅肺栓塞患者的生命。因此，防止出現(xiàn)并發(fā)癥和及時正確的護(hù)理是挽救生命的關(guān)鍵，護(hù)士在其中起到至關(guān)重要的作用。護(hù)士應(yīng)對肺栓塞術(shù)后患者異常情況的發(fā)生提高觀察及搶救能力，掌握肺栓塞的護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，配合醫(yī)生挽救患者的生命，提高下肢骨折并發(fā)肺栓塞的生存率。除此之外，患者本身的心態(tài)及術(shù)后合理的肢體活動也是預(yù)防肺栓塞及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］周瑞玨，邱建國，劉逸菲，等.10例急性肺動脈栓塞［J］.福建醫(yī)藥雜志，2002，24（1）：14-16.

［2］周美華，張辰.肺栓塞護(hù)理新進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2002，21（4）：157-159.

［3］劉俐，張艷琳.1例非常規(guī)拔除中心靜脈導(dǎo)管致肺栓塞的護(hù)理啟示［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（15）：57-58.

［4］魏巍，周光花，劉柳.原發(fā)性肝癌行TACE術(shù)后肺栓塞護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（18）：1681-1682.

［5］Al-Zahrani H，Bates SM，Weitz JI.Deep vein thrombosis［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，1999，1（1）：43-54.

［6］陳紅香，黃麗紅，胡忠蓮.急性肺栓塞的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：367.

（編輯 陳姜）

R473.6

B

0258-4646（2014）06-0566-02

趙一（1984-），女，護(hù)師，本科.

徐陽，E-mail：xy1234567@163.com

2014-05-04

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