單將成 鐘建 邱海雁

42例眼球穿孔傷的診療分析

單將成 鐘建 邱海雁

眼球穿孔傷多為嚴(yán)重的眼外傷急癥，致盲率較高，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，可給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。近半年來(lái)我們對(duì)42例眼球穿孔傷及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，取得了較為良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013-01—06我院治療眼球穿孔傷患者共42例（42眼），其中右眼27例，左眼15例；男32例（76.2%），女10例（23.8%）；年齡8～76歲，平均46.3歲（8～20歲2例，21～40歲15例，41～60歲19例，61～76歲6例）；農(nóng)民13例（31.0%），工人28例（66.7%），學(xué)生1例（2.3）%；工作中異物致傷33例，爆炸傷2例，玩耍時(shí)意外受傷2例，打架斗毆致傷4例，車禍致傷1例；角膜裂傷24例（57.1%），鞏膜裂傷3例（7.1%），角膜鞏膜裂傷7例（16.7%），眼球破裂傷8例（19.0%）；3h內(nèi)就診的15例（35.7%），3～12h內(nèi)就診的8例（19%），12～24h內(nèi)就診的10例（23.8%），24～72h內(nèi)就診的3例（7.1%），＞72h就診的6例（14.3%）。

1.2 治療方法 42例患者除1例8歲兒童在全麻下手術(shù)治療外，其余均在局麻下急診行患眼傷口探查縫合術(shù)。球后阻滯麻醉后，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。用慶大霉素稀釋液沖洗傷口，仔細(xì)清潔眼球表面及傷口創(chuàng)緣，清除嵌頓于傷口葡萄膜表面的滲出物及粘連的色素組織，對(duì)傷后48h以內(nèi)，且葡萄膜形態(tài)完整者予以還納；對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、感染嚴(yán)重而無(wú)法回復(fù)的葡萄膜和脫出的玻璃體將其一起剪除。眼球穿孔傷合并的球內(nèi)異物，容易取出的清創(chuàng)縫合時(shí)一并取出；取出困難的，則先縫合創(chuàng)口，再行球內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)后全身及局部應(yīng)用足量抗生素及皮質(zhì)類固醇。盡量在發(fā)生眼球穿孔傷24h內(nèi)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白針1 500 IU肌注，超過(guò)24h的患者，也予以追加破傷風(fēng)免疫球蛋白針肌注治療。

1.3 結(jié)果 42例患者手術(shù)治療后傷口均甲級(jí)愈合，隨訪4個(gè)月，其中21例未行進(jìn)一步手術(shù)（包括眼球萎縮的2例），另21例行二期手術(shù)，包括玻璃體切除6例，外傷性白內(nèi)障摘除7例，人工晶狀體植入3例，外傷性青光眼行小梁切除術(shù)2例，眼球摘除3例。術(shù)前視力無(wú)光感9例，光感4例，手動(dòng)12例，指數(shù)2例，0.01～0.05的6例，0.1～0.3的6例，0.3～0.6的2例，0.6～1.0的1例；術(shù)后視力無(wú)光感5例，光感2例，手動(dòng)9例，指數(shù)4例，0.01～0.05的9例，0.1～0.3的6例，0.3～0.6的4例，0.6～1.0的3例。26例患者術(shù)后視力有不同程度提高。

2 討論

由于眼球穿孔傷早期傷口周圍組織水腫輕，易于縫合，故接診后需盡早縫合眼球傷口，減少感染機(jī)會(huì)[1]。角膜傷口采用10-0尼龍線縫合，保持針距均等，深度一致，達(dá)角膜厚度的2/3～3/4，針距1～2mm，距離創(chuàng)緣1～2mm處進(jìn)針及出針。如果裂傷組織水腫，縫針進(jìn)出口距離創(chuàng)緣至少為2.5mm。盡量避免在角膜中央?yún)^(qū)進(jìn)行縫合，接近角膜中央的縫線，跨度應(yīng)略短。結(jié)扎縫線時(shí)避免出現(xiàn)來(lái)自縫線跨越部位的放射狀張力線。角膜裂傷＜3mm，傷口水密，無(wú)異物或眼內(nèi)組織崁頓，前房存在，可不予縫合。鞏膜傷口一定要查到裂口末端，防止遺漏。在縫合的過(guò)程中，應(yīng)邊暴露，邊剪除玻璃體，邊用6-0縫線對(duì)位間斷縫合，不要全部暴露傷口，防止傷口過(guò)大，導(dǎo)致眼內(nèi)容物脫出。脫出的葡萄膜組織，如無(wú)污染及壞死，盡量還納，以保持眼球結(jié)構(gòu)完整。一般不要輕易切除睫狀體，否則容易出血并發(fā)生感染。角鞏膜裂傷，需在角鞏膜緣先縫合一針后，再縫合其他部位，以免組織錯(cuò)位。對(duì)于大量玻璃體脫出的傷眼，傷口縫合后，在球內(nèi)注入一定量的平衡液，使眼球飽滿，維持一定的眼壓。

外傷性白內(nèi)障應(yīng)該根據(jù)受傷眼的視力、晶狀體渾濁程度、有無(wú)晶狀體囊膜破裂、皮質(zhì)溢出及是否引起繼發(fā)性青光眼和眼內(nèi)炎等具體情況來(lái)分析，確定手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。如果晶狀體囊膜破裂，皮質(zhì)溢出，晶狀體膨脹，需縫合傷口后，一期行白內(nèi)障摘出術(shù)；若晶狀體輕度混濁，無(wú)皮質(zhì)溢出，則可根據(jù)患者實(shí)際情況行二期白內(nèi)障摘出術(shù)。玻璃體腔異物、玻璃體出血及外傷性視網(wǎng)膜脫離者于1～2周后行玻璃體切割及視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。在控制眼壓和炎癥的基礎(chǔ)上，行二期人工晶狀體植入術(shù)，幫助患者獲得較滿意的視力。

眼球摘除術(shù)可預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生，但近年的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，交感性眼炎的發(fā)病率極低，故應(yīng)盡可能保留眼球[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重眼球穿孔傷位居眼球摘除原因的首位[4]。本組中有3例行眼球摘除術(shù)，受傷眼球內(nèi)容物大量脫失，眼球明顯萎縮內(nèi)陷，從改善患者面容方面考慮，選擇眼球摘除及義眼臺(tái)植入術(shù)。

眼球穿孔傷的嚴(yán)重程度和及時(shí)合理的救治與傷眼結(jié)構(gòu)、功能的恢復(fù)程度密切相關(guān)[5]，本組42例（42眼）經(jīng)治療后隨診4個(gè)月，視力有進(jìn)步的26例，占61.9%，術(shù)后視力在0.1以上的13例（31.0%），37例（88.1%）保住了眼球，無(wú)一例發(fā)生交感性眼炎。因此受傷后及時(shí)正確的治療，可使多數(shù)患者視力提高，降低致盲率。

此外，眼外傷患者主要以工人、農(nóng)民等體力勞動(dòng)者為主[6]，本組42例眼球穿孔傷患者中33例為工作中異物致傷，占78.6%，因此，要加強(qiáng)對(duì)從事相關(guān)工作人員的教育培訓(xùn)，提高自我保護(hù)意識(shí)，防止發(fā)生眼球穿孔傷。

[1]劉子江．眼球穿孔傷81例臨床報(bào)告[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009, 26(12)：836-837．

[2]王志勇,王俊東,王俊偉．眼球穿孔傷68例臨床分析[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(1)：68．

[3]楊進(jìn)獻(xiàn),姜曦,張金嵩．交感性眼炎臨床分析[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志, 1995,17(3)：177-178．

[4]李桂香,許壽芬,何亞妮,等．112例眼球摘除原因分析[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,13(29)：128．

[5]胡運(yùn)韜,彭秀軍,楊明迪．系統(tǒng)救治復(fù)雜開(kāi)放性眼外傷的臨床體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2003,21(5)：376-378．

[6]趙倩,劉華．眼外傷住院患者臨床回顧性分析[J]．國(guó)際眼科雜志,2013, 13(9)：1915-1918．

2013-11-25）

（本文編輯：沈叔洪）

313000 湖州市中心醫(yī)院眼科