詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析

詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥和致死原因之一，約30%的肝硬化門靜脈高壓癥患者會(huì)出現(xiàn)上消化道出血，30d內(nèi)病死率可達(dá)到20%[1]。目前門奇靜脈斷流術(shù)為治療門靜脈高壓上消化道出血最主要的手段。手術(shù)除了要切除脾，還要離斷上部分胃、賁門及食管周圍的穿支靜脈，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。我科2007—2012年對(duì)34例肝硬化、脾功能亢進(jìn)合并門靜脈高壓癥患者施行了腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患者中男21例，女13例；年齡32～78歲,平均43歲。術(shù)前診斷為肝硬化、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓癥，合并膽囊結(jié)石2例；24例有上消化道大出血病史。術(shù)前消化道鋇餐檢查提示食管胃底靜脈曲張輕度3例，中度16例，重度15例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極護(hù)肝治療，糾正低蛋白血癥（使血漿白蛋白維持在35g/L以上），消除腹水，補(bǔ)充維生素K和能量，間斷輸入新鮮血漿改善患者的凝血功能。

1.3 特殊手術(shù)器械 可吸收鈦夾及鈦夾鉗、鈍性撥棒、標(biāo)本取出袋、卵圓鉗、超聲刀、直線型切割閉合器（Endo-GIA）等。

1.4 手術(shù)方法 均在全身麻醉下手術(shù)，二氧化碳?xì)飧箟毫Ρ３衷?2～15mmHg。右側(cè)臥位，于臍部、劍突下、左腋前線平臍水平和左鎖骨中線臍下2cm處分別穿刺置入直徑12、5、5和12mm Trocar，置入腹腔鏡。先作脾切除：手術(shù)由脾下極開始，用超聲刀分離切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶。在分離脾胃韌帶時(shí)，靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾，防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。最后分離脾動(dòng)靜脈，解剖出脾動(dòng)、靜脈，先夾閉脾動(dòng)脈，待脾臟縮小后，使用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管，完全分離脾臟后,在左鎖骨中線臍下2cm處切口將脾臟裝入標(biāo)本袋后搗碎取出。然后行門奇靜脈斷流：用超聲刀分離切割胃底后方的血管至賁門處食管，在拉鉤的牽引下提起胃小彎區(qū)小網(wǎng)膜，超聲刀分離切割曲張的血管，至胃左動(dòng)靜脈處；超聲刀切割胃左動(dòng)脈以上的血管，包括高位食管支靜脈，將食管向下牽引約8cm，用超聲刀逐一將食管外曲張的靜脈切斷，使其“骨骼化”。脾窩放置引流管1根。

1.5 結(jié)果 34例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間140～180min，平均150min；術(shù)中出血量200～800ml，平均520ml;術(shù)中輸血4例，其中輸血400ml 3例，輸血600ml 1例；術(shù)后住院7～10d，平均8d，均順利出院，無一例死亡。33例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～14個(gè)月，平均6個(gè)月，隨訪期間無一例發(fā)生上消化道再出血。

2 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)具有止血效果肯定、手術(shù)相對(duì)簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是治療門靜脈高壓癥的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。自1991年第1例腹腔鏡脾切除術(shù)成功實(shí)施以后，腹腔鏡脾切除術(shù)已作為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）等正常大小脾臟疾病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥由于存在操作空間小、容易出現(xiàn)難以控制的出血等困難而目前仍未普及。我們自2007年起對(duì)肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化及兩者混合型肝硬化導(dǎo)致的脾大、脾功能亢進(jìn)合并門靜脈高壓癥患者采用腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)表明：腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)在技術(shù)上是可行的，具有止血效果確切、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體影響小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療門靜脈高壓癥提供了一種新的選擇。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 目前腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證未得到一致性的認(rèn)可，我們參閱相關(guān)文獻(xiàn)[4]并結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為適應(yīng)證主要應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：（1）肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)癥；（2）脾大伴中重度食管胃底靜脈曲張及有1次以上的食管胃底靜脈出血史；（3）無難以糾正的凝血功能障礙；（4）無嚴(yán)重而不能耐受全麻或二氧化碳?xì)飧沟男?、肺、腦疾??；（5）肝功能Child A級(jí)或Child B級(jí)經(jīng)過治療后達(dá)到A級(jí)或者吲哚菁綠15min排泄率＜15%。

2.2 脾切除的手術(shù)技巧 由于脾血管豐富、質(zhì)脆并深藏于左上腹，門靜脈高壓時(shí)，脾周圍血管增粗、迂曲，加之凝血功能障礙，更增加了腹腔鏡脾切除術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血是導(dǎo)致腹腔鏡脾切除中轉(zhuǎn)開腹的主要因素[5]。當(dāng)脾血管破裂出血時(shí)，出血量往往非常大，中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，患者失血量已非常多。因此，術(shù)中防止大出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，脾切除術(shù)中最危險(xiǎn)的操作是處理脾蒂和脾上極血管。（1）脾周韌帶的處理：脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶因韌帶較長，分離空間較大，因此分離較簡單，韌帶中較細(xì)的血管可直接用超聲刀離斷，粗的血管在鈦夾夾閉的基礎(chǔ)上再用超聲刀離斷。脾胃韌帶為脾周韌帶處理的難點(diǎn)，因脾上極緊貼胃短血管，操作空間小，術(shù)中極易損傷造成出血。我們將胃向右牽拉，充分顯露后用超聲刀仔細(xì)分離切斷，靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾，防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。（2）脾蒂的處理：處理脾蒂之前先分離并結(jié)扎脾動(dòng)脈，這樣既阻斷了脾的供血，又因脾血減少，脾體積縮小，能增加操作空間，有助于顯露脾臟。結(jié)扎脾動(dòng)脈應(yīng)在近胰大動(dòng)脈處，以免用Endo-GIA時(shí)將鈦夾夾住而影響操作。目前脾蒂血管的處理方式有兩種：一種是先分離切斷脾周韌帶后采用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管，稱為腹腔鏡一級(jí)脾蒂離斷法，具有方便快捷的優(yōu)點(diǎn)。另一種是根據(jù)脾蒂血管的解剖特點(diǎn)直接分離脾蒂二級(jí)分支的方法，稱腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法。有學(xué)者認(rèn)為二級(jí)脾蒂離斷法較一級(jí)脾蒂離斷法有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。但我們認(rèn)為，因門靜脈高壓，脾靜脈增粗、迂曲、壁薄，分離脾臟二級(jí)血管難度大，稍有不慎就可造成大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此我們均采用一級(jí)脾蒂離斷法。選擇具體離斷位置時(shí)，注意避開胰尾，防止損傷胰腺導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰漏。當(dāng)患者肝硬化程度明顯，脾周血管增粗、增多顯著，脾大遮擋手術(shù)視野、影響手術(shù)操作時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高，此種情況下若無豐富的經(jīng)驗(yàn)，建議放棄腹腔鏡手術(shù)。

2.3 曲張食管靜脈的處理技巧 在行門奇靜脈斷流術(shù)時(shí)，要在控制出血的同時(shí)，避免損傷胃壁。對(duì)此，術(shù)中要充分顯露食管靜脈，利用超聲刀分離、切斷；在胃小彎處打開肝胃韌帶，用超聲刀由下向上分離、切斷胃左血管，若胃左血管明顯粗大，應(yīng)在上鈦夾的基礎(chǔ)上再切斷，將胃翻轉(zhuǎn)后離斷胃后血管，但游離食管時(shí)盡量用超聲刀[7]。

2.4 高位食管靜脈的處理技巧 在處理曲張食管靜脈時(shí)，注意避免遺漏對(duì)高位食管靜脈的處理。賁門周圍血管離斷后，高位食管靜脈將承受更大的壓力，成為術(shù)后再出血的一個(gè)重要原因[8]。因此，應(yīng)盡量延長腹段食管的剝離距離（不少于6cm）[9]。由于腹腔鏡具有放大作用，在處理食管靜脈時(shí)能更精細(xì)，加之分離鉗拖拽作用的配合，能很容易將下段食管分離6～8cm[10]。此外，用超聲刀徹底離斷高位食管靜脈，能達(dá)到徹底止血的目的。

國內(nèi)外也有行手助腹腔鏡脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)的報(bào)道，雖然這一方法在控制脾門、處理出血時(shí)相對(duì)容易，但占據(jù)空間，明顯影響手術(shù)視野，從而影響整個(gè)手術(shù)的順利操作[11]?？傊?，筆者認(rèn)為腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥安全、可行，值得有條件的醫(yī)院采用。

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2014-01-24）

（本文編輯：沈叔洪）

324000 衢州市人民醫(yī)院肝膽外科

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