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        腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析

        2014-01-22 21:21:53詹銀楚姜仁鴉姚宏宇汪正飛方劍姜繼華
        浙江醫(yī)學(xué) 2014年15期
        關(guān)鍵詞:脾蒂斷流門靜脈

        詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

        腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)34例臨床分析

        詹銀楚 姜仁鴉 姚宏宇 汪正飛 方劍 姜繼華

        上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥和致死原因之一,約30%的肝硬化門靜脈高壓癥患者會(huì)出現(xiàn)上消化道出血,30d內(nèi)病死率可達(dá)到20%[1]。目前門奇靜脈斷流術(shù)為治療門靜脈高壓上消化道出血最主要的手段。手術(shù)除了要切除脾,還要離斷上部分胃、賁門及食管周圍的穿支靜脈,手術(shù)創(chuàng)面大、出血多,患者術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。我科2007—2012年對(duì)34例肝硬化、脾功能亢進(jìn)合并門靜脈高壓癥患者施行了腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù),均獲成功,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組34例患者中男21例,女13例;年齡32~78歲,平均43歲。術(shù)前診斷為肝硬化、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓癥,合并膽囊結(jié)石2例;24例有上消化道大出血病史。術(shù)前消化道鋇餐檢查提示食管胃底靜脈曲張輕度3例,中度16例,重度15例。

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極護(hù)肝治療,糾正低蛋白血癥(使血漿白蛋白維持在35g/L以上),消除腹水,補(bǔ)充維生素K和能量,間斷輸入新鮮血漿改善患者的凝血功能。

        1.3 特殊手術(shù)器械 可吸收鈦夾及鈦夾鉗、鈍性撥棒、標(biāo)本取出袋、卵圓鉗、超聲刀、直線型切割閉合器(Endo-GIA)等。

        1.4 手術(shù)方法 均在全身麻醉下手術(shù),二氧化碳?xì)飧箟毫Ρ3衷?2~15mmHg。右側(cè)臥位,于臍部、劍突下、左腋前線平臍水平和左鎖骨中線臍下2cm處分別穿刺置入直徑12、5、5和12mm Trocar,置入腹腔鏡。先作脾切除:手術(shù)由脾下極開始,用超聲刀分離切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶。在分離脾胃韌帶時(shí),靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾,防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。最后分離脾動(dòng)靜脈,解剖出脾動(dòng)、靜脈,先夾閉脾動(dòng)脈,待脾臟縮小后,使用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管,完全分離脾臟后,在左鎖骨中線臍下2cm處切口將脾臟裝入標(biāo)本袋后搗碎取出。然后行門奇靜脈斷流:用超聲刀分離切割胃底后方的血管至賁門處食管,在拉鉤的牽引下提起胃小彎區(qū)小網(wǎng)膜,超聲刀分離切割曲張的血管,至胃左動(dòng)靜脈處;超聲刀切割胃左動(dòng)脈以上的血管,包括高位食管支靜脈,將食管向下牽引約8cm,用超聲刀逐一將食管外曲張的靜脈切斷,使其“骨骼化”。脾窩放置引流管1根。

        1.5 結(jié)果 34例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間140~180min,平均150min;術(shù)中出血量200~800ml,平均520ml;術(shù)中輸血4例,其中輸血400ml 3例,輸血600ml 1例;術(shù)后住院7~10d,平均8d,均順利出院,無一例死亡。33例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間3~14個(gè)月,平均6個(gè)月,隨訪期間無一例發(fā)生上消化道再出血。

        2 討論

        賁門周圍血管離斷術(shù)具有止血效果肯定、手術(shù)相對(duì)簡單等優(yōu)點(diǎn),目前仍是治療門靜脈高壓癥的主要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。自1991年第1例腹腔鏡脾切除術(shù)成功實(shí)施以后,腹腔鏡脾切除術(shù)已作為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)等正常大小脾臟疾病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥由于存在操作空間小、容易出現(xiàn)難以控制的出血等困難而目前仍未普及。我們自2007年起對(duì)肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化及兩者混合型肝硬化導(dǎo)致的脾大、脾功能亢進(jìn)合并門靜脈高壓癥患者采用腹腔鏡手術(shù),經(jīng)驗(yàn)表明:腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)在技術(shù)上是可行的,具有止血效果確切、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體影響小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),為臨床治療門靜脈高壓癥提供了一種新的選擇。

        2.1 手術(shù)適應(yīng)證 目前腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證未得到一致性的認(rèn)可,我們參閱相關(guān)文獻(xiàn)[4]并結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為適應(yīng)證主要應(yīng)包括以下幾點(diǎn):(1)肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)癥;(2)脾大伴中重度食管胃底靜脈曲張及有1次以上的食管胃底靜脈出血史;(3)無難以糾正的凝血功能障礙;(4)無嚴(yán)重而不能耐受全麻或二氧化碳?xì)飧沟男?、肺、腦疾??;(5)肝功能Child A級(jí)或Child B級(jí)經(jīng)過治療后達(dá)到A級(jí)或者吲哚菁綠15min排泄率<15%。

        2.2 脾切除的手術(shù)技巧 由于脾血管豐富、質(zhì)脆并深藏于左上腹,門靜脈高壓時(shí),脾周圍血管增粗、迂曲,加之凝血功能障礙,更增加了腹腔鏡脾切除術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中出血是導(dǎo)致腹腔鏡脾切除中轉(zhuǎn)開腹的主要因素[5]。當(dāng)脾血管破裂出血時(shí),出血量往往非常大,中轉(zhuǎn)開腹時(shí),患者失血量已非常多。因此,術(shù)中防止大出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵,脾切除術(shù)中最危險(xiǎn)的操作是處理脾蒂和脾上極血管。(1)脾周韌帶的處理:脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶因韌帶較長,分離空間較大,因此分離較簡單,韌帶中較細(xì)的血管可直接用超聲刀離斷,粗的血管在鈦夾夾閉的基礎(chǔ)上再用超聲刀離斷。脾胃韌帶為脾周韌帶處理的難點(diǎn),因脾上極緊貼胃短血管,操作空間小,術(shù)中極易損傷造成出血。我們將胃向右牽拉,充分顯露后用超聲刀仔細(xì)分離切斷,靠近脾側(cè)游離及使用鈦夾,防止損傷胃壁及韌帶內(nèi)血管。(2)脾蒂的處理:處理脾蒂之前先分離并結(jié)扎脾動(dòng)脈,這樣既阻斷了脾的供血,又因脾血減少,脾體積縮小,能增加操作空間,有助于顯露脾臟。結(jié)扎脾動(dòng)脈應(yīng)在近胰大動(dòng)脈處,以免用Endo-GIA時(shí)將鈦夾夾住而影響操作。目前脾蒂血管的處理方式有兩種:一種是先分離切斷脾周韌帶后采用Endo-GIA一次釘合、離斷脾蒂血管,稱為腹腔鏡一級(jí)脾蒂離斷法,具有方便快捷的優(yōu)點(diǎn)。另一種是根據(jù)脾蒂血管的解剖特點(diǎn)直接分離脾蒂二級(jí)分支的方法,稱腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法。有學(xué)者認(rèn)為二級(jí)脾蒂離斷法較一級(jí)脾蒂離斷法有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。但我們認(rèn)為,因門靜脈高壓,脾靜脈增粗、迂曲、壁薄,分離脾臟二級(jí)血管難度大,稍有不慎就可造成大出血,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此我們均采用一級(jí)脾蒂離斷法。選擇具體離斷位置時(shí),注意避開胰尾,防止損傷胰腺導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰漏。當(dāng)患者肝硬化程度明顯,脾周血管增粗、增多顯著,脾大遮擋手術(shù)視野、影響手術(shù)操作時(shí),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高,此種情況下若無豐富的經(jīng)驗(yàn),建議放棄腹腔鏡手術(shù)。

        2.3 曲張食管靜脈的處理技巧 在行門奇靜脈斷流術(shù)時(shí),要在控制出血的同時(shí),避免損傷胃壁。對(duì)此,術(shù)中要充分顯露食管靜脈,利用超聲刀分離、切斷;在胃小彎處打開肝胃韌帶,用超聲刀由下向上分離、切斷胃左血管,若胃左血管明顯粗大,應(yīng)在上鈦夾的基礎(chǔ)上再切斷,將胃翻轉(zhuǎn)后離斷胃后血管,但游離食管時(shí)盡量用超聲刀[7]。

        2.4 高位食管靜脈的處理技巧 在處理曲張食管靜脈時(shí),注意避免遺漏對(duì)高位食管靜脈的處理。賁門周圍血管離斷后,高位食管靜脈將承受更大的壓力,成為術(shù)后再出血的一個(gè)重要原因[8]。因此,應(yīng)盡量延長腹段食管的剝離距離(不少于6cm)[9]。由于腹腔鏡具有放大作用,在處理食管靜脈時(shí)能更精細(xì),加之分離鉗拖拽作用的配合,能很容易將下段食管分離6~8cm[10]。此外,用超聲刀徹底離斷高位食管靜脈,能達(dá)到徹底止血的目的。

        國內(nèi)外也有行手助腹腔鏡脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)的報(bào)道,雖然這一方法在控制脾門、處理出血時(shí)相對(duì)容易,但占據(jù)空間,明顯影響手術(shù)視野,從而影響整個(gè)手術(shù)的順利操作[11]??傊?,筆者認(rèn)為腹腔鏡下脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥安全、可行,值得有條件的醫(yī)院采用。

        [1]Wright A S,Rikkers L F.Current management of portal hypertension[J].J Gastrointest Surg,2005,9:992-1005.

        [2]Wang Y D.Laparoscopic Portaazygous Disconnection for bleeding varices[J].Health Research,2011,31(4):241-243.

        [3]Takashi H,Katsunari T,Kazuhisa U,et al.Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure forpatientswith splenomegaly due to portal hypertension[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15:304-309.

        [4]Zhang J P,Wang B L,Zhao Q H,et al.Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization[J].China Journal of Endoscopy,2007,13(5):455-457.

        [5]Park A E,Birgisson G,Mastrangelo M J,et al.Laparoscopic splenectomy:out-comesand lessonslearned form over 200cases[J].Surgery,2000,128(4):660-666.

        [6]馮劍平,王衛(wèi)東,梁智強(qiáng),等.二級(jí)脾蒂離斷法與Endo-GIA法在腹腔鏡脾切除術(shù)中臨床對(duì)照研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(6):426-428.

        [7]楊建榮,梁中驍,羅建強(qiáng),等.腹腔鏡在脾切除門奇靜脈斷流術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(7):734-736.

        [8]熊斌,顧自強(qiáng).肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血52例外科治療體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(30):3828-3829.

        [9]Li W D.Pericardial devascularization plus splenectomy in the treatment of portal hypertension with acute upper gastrointestinal hemorrhage in 32 cases[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2012,11(10):795.

        [10]Wang W D,Chen X W,Liang Z Q,et al.Laparoscopic pericardial devascularization for portal hypertension[J].Chin J Min Inv Surg, 2011,11(6):524-527.

        [11]白劍峰,孫躍明,陸文熊,等.完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):274-276.

        2014-01-24)

        (本文編輯:沈叔洪)

        324000 衢州市人民醫(yī)院肝膽外科

        詹銀楚,E-mai:qzhospzyc@163.com

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