吳春美 梁曉美 吳明東

一例高齡患者行胃空腸短路術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳春美 梁曉美 吳明東

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care，PC），又稱(chēng)為藥學(xué)保健或藥學(xué)服務(wù)，亦是以病人為中心，提供全優(yōu)的藥學(xué)服務(wù)，為一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式，藥師應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識(shí)和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類(lèi)生活質(zhì)量的理想目標(biāo)［1，2］。本文通過(guò)對(duì)1例高齡患者行胃空腸短路手術(shù)后進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)抗菌藥物預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等用藥方案進(jìn)行評(píng)估，參與診療過(guò)程，配合醫(yī)生為患者提供最佳的用藥方案，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，93歲，退休工人。主因“進(jìn)食后惡心，嘔吐半月余”于2012年11月25日入住消化內(nèi)科。患者既往于2012年5月至11月期間，因“上腹部飽脹不適”反復(fù)門(mén)診治療。2012年11月25日門(mén)診胃鏡檢查示淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球部腫瘤金屬支架術(shù)后再狹窄，內(nèi)鏡不能通過(guò)，2012年11月30日再次出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，行胃空腸短路手術(shù)恢復(fù)消化道通暢，十二指腸部腫瘤不予進(jìn)一步處理。患者自發(fā)病以來(lái)神志清，精神軟，胃納、夜眠欠佳，大便黃色量少，小便無(wú)殊，近期體重下降約10kg。既往體質(zhì)一般，否認(rèn)食物、藥物（如青霉素、頭孢菌素、磺胺類(lèi)）過(guò)敏史。

入院體格檢查：T 36.5℃，P63次/min，R 18次/ min，BP 116/69mmHg。患者神志清，精神軟，消廋貌。腹平軟，無(wú)明顯觸壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。全身無(wú)水腫，其余未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：腹部CT：十二指腸壺腹腫瘤術(shù)后改變。入院診斷：（1）十二指腸腫瘤并不全性梗阻。（2）十二指腸腫瘤金屬支架植入術(shù)后。（3）慢性胃炎。

1.2 治療 患者于2012年12月4日在全麻下行胃空腸短路手術(shù)，術(shù)后予特級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿。圍手術(shù)期予以頭孢呋辛針3.0g靜脈滴注，1次/8h，預(yù)防感染；鹽酸氨溴索氯化鈉針30mg，靜脈滴注，1次/12h，預(yù)防全麻插管后肺部并發(fā)癥；前列地爾針10μg，靜脈滴注，1次/d，改善微循環(huán)預(yù)防血管栓塞；泮托拉唑針40mg，靜脈滴注，1次/12h抑酸； 羥乙基淀粉針補(bǔ)充血容量、靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天，腹部創(chuàng)面敷料見(jiàn)少許陳舊性滲液，換藥見(jiàn)創(chuàng)面情況良好，無(wú)明顯滲出，無(wú)明顯紅腫。胃管見(jiàn)300ml咖啡色液體?；颊吒啐g，為胃腸道手術(shù)，術(shù)后延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間至48h。術(shù)后第2天，生化示：總蛋白43.5g/L、白蛋白23.8g/L、前白蛋白60.0g/L、C反應(yīng)蛋白99.3mg/L?；颊叽嬖诘偷鞍浊闆r（＜30g/L），繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml自營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)滴入。術(shù)后第3天，患者目前應(yīng)用50%高糖微泵注射調(diào)控血糖，保持血糖維持在7～10mmol/L。患者顯著低蛋白，給予人血白蛋白針20g，靜脈滴注，停用羥乙基淀粉針。術(shù)后第5天，血糖控制穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖維持在6～10mmol/L，治療同前。白蛋白連續(xù)應(yīng)用2d，復(fù)查肝功能及白蛋白情況。術(shù)后第6天，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖維持在6～9mmol/L。肝功能：總蛋白50.0g/L、白蛋白27.9g/L、前白蛋白82.0g/L，仍提示存在低蛋白血癥情況，繼續(xù)白蛋白針應(yīng)用。術(shù)后第8天，患者胃管拔除后自覺(jué)良好。監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖維持在5.8～7.1mmol/L，改流質(zhì)飲食，考慮患者進(jìn)食量較少，繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用。術(shù)后第10天，患者進(jìn)流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖維持在5.2～7.4mmol/L，總蛋白48.2g/L、白蛋白27.4g/L、前白蛋白127.0g/L，提示存在低蛋白血癥情況，繼續(xù)給予白蛋白針應(yīng)用。停泮托拉唑針，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，停用鹽酸氨溴索氯化鈉針。術(shù)后第12天，患者自覺(jué)良好，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖維持在4.6～7.8mmol/L。術(shù)后第15天，晨空腹血糖5.6mmol/L?；颊哌M(jìn)食良好，切口愈合良好，目前病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗菌藥物的用法用量 外科手術(shù)抗菌藥物的用藥目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政辦發(fā)衛(wèi)生［2009］38號(hào)文件中，明確規(guī)定胃十二指腸手術(shù)，應(yīng)選擇為第一、二代頭孢菌素?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。本例患者圍手術(shù)期予以頭孢呋辛針3.0g，靜脈滴注，1次/8h，預(yù)防感染，療程48h。選用頭孢呋辛預(yù)防感染合理，因患者行胃腸道手術(shù)，并有高齡（＞70歲）的高危因素，術(shù)后延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間至48h符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。但患者3.0g單次藥物用量超過(guò)1.5g，可能是臨床醫(yī)生擔(dān)心藥物濃度偏低，患者易出現(xiàn)感染。因此，胃腸道等外科手術(shù)的抗菌藥物規(guī)范使用可進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果、減少細(xì)菌性耐藥、提升臨床藥物治療水平、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［3，4］。

2.2 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用 患者進(jìn)食后惡心，嘔吐，出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，必須給予胃腸減壓、禁食以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液（Total Parenteral Nutrition，TPN）是用完全的營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液，為患者提供營(yíng)養(yǎng)成分（氨基酸、糖、脂肪乳、維生素和微量元素等），使不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助渡過(guò)危重病程，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體抵抗力和存活率，營(yíng)養(yǎng)支持的目的不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更重要的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)組織與細(xì)胞代謝，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能［5］。TPN使用過(guò)程中，藥師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的觀察，避免代謝紊亂。每日記錄出入量，注意全身反應(yīng)外，還應(yīng)觀察電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、尿糖、酮體等，根據(jù)患者體內(nèi)代謝動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，防止發(fā)生并發(fā)癥。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液治療過(guò)程中，血糖波動(dòng)特別大，尤其是在手術(shù)之后，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖值，達(dá)到低血糖危急值時(shí)，給予50%葡萄糖液靜脈注射后血糖可上升。患者術(shù)前應(yīng)用TPN3d，未出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，但術(shù)后第2天，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖癥。藥師建議靜脈營(yíng)養(yǎng)液中不再添加胰島素，結(jié)果在移除了營(yíng)養(yǎng)袋中的胰島素之后，患者血糖開(kāi)始上升，并能穩(wěn)定控制，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖也在平穩(wěn)范圍，患者病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)逐漸見(jiàn)好，最終好轉(zhuǎn)出院，表明血糖控制非常關(guān)鍵。

2.3 前列地爾注射液的使用 前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的新型制劑，主要成分為前列腺素E1，通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制血栓素A2（TXA2）的釋放，達(dá)到抑制血小板聚集，防止血栓形成；通過(guò)增加紅細(xì)胞的變形能力，使僵硬的紅細(xì)胞易于通過(guò)毛細(xì)血管，降低血粘度，改善微循環(huán)；還能減少動(dòng)脈壁膽固醇含量，防止動(dòng)脈硬化。該藥使用后常見(jiàn)的不良反應(yīng)為注射部位疼痛、血管炎、腹瀉腹脹、食欲不振、嘔吐、便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還偶見(jiàn)休克?；颊咴谂R床使用過(guò)程中，藥師監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，并告知醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，前列地爾注射液因脂微球的包裹，使前列地爾不易失活，同時(shí)該藥具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，發(fā)揮本品的擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集的作用。

2.4 人血白蛋白的使用 患者經(jīng)過(guò)人血白蛋白的應(yīng)用后，術(shù)后白蛋白23.8g/L明顯上升為34.8g/L。人血白蛋白是臨床常用的一種人血液制品，主要用于急癥和重證監(jiān)護(hù)患者，消除水腫和有毒物質(zhì)。具體的適應(yīng)證為低血容量型休克和預(yù)防休克；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的白蛋白減少或低蛋白血癥并膠體滲透壓降低（白蛋白＜3g/100ml；膠體滲透壓＜20mmHg）及肝實(shí)質(zhì)損傷等。其價(jià)格昂貴，且獲得具有有限性，臨床應(yīng)用一直備受關(guān)注。2007年來(lái)，因血源緊張，同時(shí)我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局加強(qiáng)了對(duì)生物制品的批簽發(fā)管理，人血白蛋白的市場(chǎng)供應(yīng)較為緊張。因此，本院也加強(qiáng)了對(duì)人血白蛋白使用的管理，本院規(guī)定白蛋白的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為血清白蛋白必須＜30g/L，且要分管院長(zhǎng)審批，藥師對(duì)于臨床使用人血白蛋白進(jìn)行一定的干預(yù)，嚴(yán)格控制其使用指征。

3 討論

從本文患者的藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程分析，該次藥學(xué)監(jiān)護(hù)是成功的。藥師可利用自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性、有效性，為合理用藥提供可靠的依據(jù)。制訂個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

醫(yī)院藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必備條件，應(yīng)具有良好的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，科研素質(zhì)；具備與醫(yī)護(hù)患溝通的技巧。藥師應(yīng)全身心的投入工作，重視學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，掌握更多國(guó)內(nèi)外的藥學(xué)信息，以良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［5］。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性，（1）促進(jìn)藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果。（2）減少藥物不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生。（3）患者的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的根本目的。（4）由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節(jié)約藥物資源，降低醫(yī)療費(fèi)用［5］。

與臨床醫(yī)生相比，藥師的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)藥品的熟悉和把握，以及對(duì)藥品在臨床實(shí)際應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題的高度敏感性。捕捉藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)，協(xié)同臨床進(jìn)行給藥方案的調(diào)整、修正，達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而切實(shí)發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，保證理想的用藥結(jié)果，降低因藥物有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，盡可能使每一位病人在接受藥物治療后能夠保持正常的機(jī)體功能和精神狀態(tài)。

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