李文 劉燕

·病例報(bào)告·

以惡心嘔吐為首發(fā)癥狀的急性腎損傷一例報(bào)道

李文 劉燕

專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)具有內(nèi)科醫(yī)生的臨床思維方式，對(duì)惡心嘔吐為首發(fā)癥狀的急性腎功能損害的病人，在對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)對(duì)腎功能損害的原因進(jìn)行分析。輕視病史，對(duì)合并癥的處理與分析明顯不足，表現(xiàn)為對(duì)藥物所致的腎損害的認(rèn)識(shí)、發(fā)生腎損害而采取的相關(guān)檢查的實(shí)際運(yùn)用能力，甚至對(duì)腎功能正常，尿蛋白質(zhì)+-時(shí)已存在腎小球與腎小管的損害認(rèn)識(shí)不足。作者對(duì)本院2013年2月7日入院的一例以惡心嘔吐為首發(fā)癥狀的急性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性46歲，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差進(jìn)食量少，上腹不適乏力，每日吐清水痰涎十余次，嘔吐非噴射狀，無(wú)尿痛、尿頻。近1個(gè)月消瘦而體重下降5kg，體格檢查：T37.6℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血壓130/80mmHg。胃鏡檢查示：糜爛性胃炎。血常規(guī)示：WBC 16.3×109/L，中性粒細(xì)胞14.2×109/L（N87%）。HB101g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.64×1012/L，平均血紅蛋白正常。擬“糜爛性胃炎”入院。入院后體格檢查：T36.6℃，心率72次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。急診生化示：血淀粉酶 356U/L，尿素氮 17.9mmol/L，肌酐 570mmol/L，尿酸520mmol/L，白蛋白29g/L，GGT 143U/L，血脂正常。血常規(guī)示：WBC14.8×109/L，中性粒細(xì)胞12.3×109/L（N84%）。HB94g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.64×1012/L，平均血紅蛋白正常。尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿白細(xì)胞3+，結(jié)晶346個(gè)。頸部B超檢查示：左側(cè)甲狀腺下部結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺中部結(jié)構(gòu)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)，內(nèi)供血豐富。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)偏大。擬診斷為糜爛性胃炎，胰腺炎，腎功能不全待查。甲狀腺功能示 FT3、T3低于正常值，上腹部CT示右腎中極前緣可見(jiàn)5mm低密度影，診斷結(jié)果為右腎小囊腫，增強(qiáng)后未見(jiàn)強(qiáng)化。腹部B超示：雙腎大小正常。治療方案給予泮托拉唑抑酸、維生素+參麥、甲氧氯普胺止吐，同時(shí)給予頭孢曲松+替硝唑、奧曲肽。第二天復(fù)查生化尿素氮、血肌酐、尿酸呈上升，腎內(nèi)科會(huì)診結(jié)果：急性腎損傷。建議：監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、24h尿量、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)行腎臟替代治療。第四天復(fù)查結(jié)果仍上升。停用抗菌藥物后復(fù)查腎功能指標(biāo)呈下降趨，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。住院22d尿素氮與肌酐恢復(fù)正常，而血淀粉酶仍在132～200U/L間持續(xù)不降。

2 討論

這是一例以嘔吐為首發(fā)癥狀的急性腎功能損傷的病人，在消化內(nèi)科診療過(guò)程中體現(xiàn)了專(zhuān)科醫(yī)生缺少大內(nèi)科醫(yī)生的臨床思維，病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)、腎功能損傷的原因及急慢性的判定不清楚，針對(duì)腎功能損傷的檢查項(xiàng)目不完善及對(duì)腎小球病變指標(biāo)的認(rèn)識(shí)不足。

2.1 病史采集有遺漏 病人臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐且血象異常、血淀粉酶高進(jìn)行對(duì)癥治療，入院治療4d后腎功能損傷日趨惡化，停用抗菌藥物后漸有下降趨勢(shì)，追問(wèn)病史獲悉病人入院前有感冒發(fā)熱T38.5℃，自行服藥史及外院就診史，具體用藥無(wú)法提供。從此線(xiàn)索可想到腎功能損傷的原因：感染因素所致流行性腎病綜合征出血熱？病人發(fā)熱，腎功能損傷，但無(wú)出血宜排除；服用抗菌藥物與解熱鎮(zhèn)痛藥的可能性大，停用抗菌素后尿素氮、肌酐逐漸下降。

2.2 腎功能損害的原因分析不足 病人尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+-～++，尿素氮、肌酐高，提示腎小球?yàn)V過(guò)功能異常，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)24h尿蛋白定量、微量蛋白尿等相關(guān)檢測(cè)，僅有隔日腎功能監(jiān)測(cè)而在尿蛋白陰性、尿素氮、肌酐正常情況下，腎小管及腎小球異常已存在的意識(shí)不強(qiáng)，此理念在診療第18天后得以驗(yàn)證：尿蛋白定量485mg/24h，微量蛋白尿75mg。若入院時(shí)監(jiān)測(cè)24h尿蛋白定量及內(nèi)生肌酐清除率的測(cè)定即可判定隱匿性腎炎與間質(zhì)性腎炎，而腎病綜合征的診斷也因缺少24h尿蛋白定量的監(jiān)測(cè)而使診斷依據(jù)不足。腎功能損傷的急慢性可依據(jù)B超檢查提示：雙腎大小正常判定為急性腎功能損傷。

2.3 綜合分析能力不足 因病史遺漏入院前的發(fā)熱38.5℃，用藥史不明，當(dāng)就診時(shí)出現(xiàn)血象高，血淀粉酶高，腎功能異常，血沉41mm/h，CRP85mg/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+-）尿白細(xì)胞3+，結(jié)晶346個(gè)。頸部B超示：左側(cè)甲狀腺下部結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺中部結(jié)構(gòu)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)，內(nèi)供血豐富。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)偏大，宜首先考慮感染的可能性大及判斷感染部位：B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)偏大提示呼吸道感染史及用藥史，藥物所致腎功能損傷的可能性［1～3］；體格檢查時(shí)病人無(wú)尿路感染的臨床表現(xiàn)，無(wú)腎病既往史，尿量可，血脂正常，無(wú)下肢水腫，腹部B超：雙腎大小正常提示急性腎功能損傷，應(yīng)評(píng)估腎小球與腎小管損傷的程度，應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行24h尿蛋白定量及微量蛋白尿的檢測(cè)。

2.4 診療計(jì)劃不完善 病人血象高，采集血標(biāo)本送檢而尿標(biāo)本未送檢，應(yīng)用抗菌藥物前有血常規(guī)及尿常規(guī)檢測(cè)，停用時(shí)卻無(wú)復(fù)查，診療計(jì)劃不完善，沒(méi)有客觀指標(biāo)評(píng)估抗感染治療的效果，以致在使用抗菌藥物時(shí)腎功能進(jìn)一步惡化，停用后好轉(zhuǎn)。

1 張孝春.100例急性腎功能衰竭臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南.2011, 9:(20)283～284.

2 陳曉紅,趙志剛,王慧媛.藥物引起急性腎功能衰竭統(tǒng)計(jì)分析.中國(guó)醫(yī)院用藥分析, 2009,9(2):154～156.

3 方華.54例藥物導(dǎo)致急性腎功能衰竭病例研究.醫(yī)學(xué)信息,2011, 9:4754～4754.

312031 浙江省紹興縣中心醫(yī)院