解麗君 王爽

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院麻醉科，066100)

消化道異物致胃腸穿孔誤診一例分析

解麗君 王爽

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院麻醉科，066100)

消化道異物；胃腸穿孔；誤診

1 臨床資料

患者，女性，51歲，因與家人感情不和及長期抑郁，吞食玉米粒大小磁鋼多枚，異物吞食后在體內(nèi)存留時(shí)間6 d到我院就診。此前患者曾2次到他院就診，醫(yī)生建議保守治療觀察，予口服韭菜等促進(jìn)排出；食后患者無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒顫等不適主訴；大小便無明顯異常。入院查體：體溫36.0℃，心肺聽診未聞及異常；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛，無腹肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。入院診斷：消化道異物。術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括攝腹部X片明確診斷；手術(shù)選擇全麻，右側(cè)腹直肌探查切口，進(jìn)腹后探查全部回腸、空腸直至其起始端未見異物；延長切口探查乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)無異物，后探查右側(cè)中腹部網(wǎng)膜包裹處觸及一硬條樣腫物似在結(jié)腸，并在胃壁處也觸及同樣異物，分離包裹，打開胃結(jié)腸韌帶探查，明確腫物為磁性物體，且自胃后壁穿透至網(wǎng)膜部分進(jìn)入盲腸末端，并嵌頓于此處不能移動(dòng)(由于磁鋼的強(qiáng)烈吸引，此處各組織緊密相貼無胃腸液流出)，周圍網(wǎng)膜組織充血明顯。打開胃前壁，用卵圓鉗取出胃內(nèi)磁鋼(18枚)，再從盲腸破裂口處取出其余5枚磁鋼；胃腸穿孔直徑均約1 cm左右，縫合胃前壁切開處及后壁穿孔；剪去少許盲腸破口處欠健康腸壁組織，用細(xì)絲線間斷縫合腸壁并加以漿肌層包埋。檢查其他腸管無異常，腹腔內(nèi)無出血，于右側(cè)結(jié)腸旁溝、髂窩處留置腹腔引流管一根，結(jié)腸破口修補(bǔ)處置乳膠引流管2根以防腸瘺。術(shù)后維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用有效抗生素，持續(xù)胃腸減壓，抑制胃腸分泌及對癥等治療，并提供所需的營養(yǎng)。住院時(shí)間10 d，痊愈出院，未出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥。

2 討論

凡能夠通過食道、賁門的異物，大多數(shù)可以通過整個(gè)消化道，但部分異物會在幽門、十二指腸及回盲部等處被嵌頓，長期滯留或形成潰瘍乃至穿孔、局部膿腫形成或腹膜炎表現(xiàn)。其原因與這些部位的解剖特點(diǎn)及異物的形狀、長度和異物與食物的纏結(jié)性有關(guān)[1]。消化道異物的診斷并不難，根據(jù)吞食異物史及借助X線檢查等明確診斷，并可顯示異物的形狀及部位，了解縱膈及腹腔有無游離氣體和腸梗阻表現(xiàn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)僅僅滿足于消化道長期滯留異物的診斷，而應(yīng)該盡量搞清患者吞服異物的時(shí)間、種類及數(shù)量，以及目前可能所處位置，并對本病的各種病理改變(急性、陳舊性穿孔及腹內(nèi)膿腫等)要做到充分認(rèn)識和心理準(zhǔn)備[2]。本病例術(shù)后詳細(xì)追問患者病史，訴曾經(jīng)2次夜間隱痛不適，并于次日就診，但接診醫(yī)生僅僅依據(jù)患者口服磁鋼僅為直徑1 cm大小異物而草率給予保守治療建議，而完全忽視了患者服用磁鋼數(shù)量較多(23枚)，忽略了磁鋼之間有強(qiáng)烈的吸引特性而變?yōu)殚L條形狀，忽略了磁鋼與周圍存在的磁性物體之間相互吸引并依此決定其移動(dòng)方向(而并非順應(yīng)胃腸蠕動(dòng)而在腸腔內(nèi)移動(dòng))，以至于造成胃腸穿孔。

其次，此病例雖有胃后壁穿孔及盲腸穿孔，但并無急性腹膜炎的表現(xiàn)，也是醫(yī)生延誤診治的另一個(gè)原因。我們考慮此患者穿孔因素有二：分次服用，先前進(jìn)入盲腸磁鋼與后期進(jìn)入胃內(nèi)磁鋼強(qiáng)烈吸引致相互穿孔；或是口服磁鋼后接觸周圍(右側(cè))磁性物體時(shí)間較長致磁鋼穿透胃腸組織。但無論何種原因，由于磁鋼的強(qiáng)烈吸引及胃腸壁的慢性穿透引起的周圍組織炎性包裹，形成穿孔處各組織緊密相貼而并無胃腸液流出，而使腹膜炎癥狀得以掩蓋。

通過診治此患者，并參考有關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，我們得到以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①消化道滯留異物我們原則上主張?jiān)缙谑中g(shù)，禁用瀉藥和解痙止痛類藥物，以防止其造成腸壁穿孔或形成更大的損傷。②對于特殊異物如磁鐵、磁鋼等與周圍組織具有強(qiáng)烈吸引的物品，由于其運(yùn)動(dòng)軌跡主要依靠周圍磁性物體的吸引而并非依據(jù)胃腸蠕動(dòng)，更應(yīng)早期取出，以免造成穿孔。③異物多次檢查位置固定(本患者先后3次檢查均為右側(cè)中下腹部)，雖然體檢無腸梗阻、出血、穿孔等腹膜炎癥狀，但仍應(yīng)積極手術(shù)治療，以免其癥狀由于周圍包裹等原因予以掩蓋，以至于形成膿腫、腸瘺等進(jìn)一步加重病情。

[1]孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(1)：69-70.

[2]石建偉，張少偉，王永生.消化道長期滯留異物的診斷及手術(shù)治療[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(11)：1671-1672.

[3]李啟臣.胃十二指腸陳舊性金屬異物的手術(shù)及圍手術(shù)期處理[J].中華普通外科雜志，2005，20(3)：195.

1005-619X(2014)04-0371-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.054

2013-12-24)