孫萌萌，宋桂華

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)咳嗽或反復(fù)咳嗽>4周，無(wú)明顯肺部疾病證據(jù)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性咳嗽的系統(tǒng)論述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家不斷完善慢性咳嗽的因機(jī)證治，使得中醫(yī)中藥在治療慢性咳嗽方面頗具優(yōu)勢(shì)[2]。宋桂華教授為第四批全國(guó)名老中醫(yī)汪受傳學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及博覽文獻(xiàn)中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，在治療小兒慢性咳嗽上頗有見(jiàn)解，筆者在跟師學(xué)習(xí)中受益頗多,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)之。

1 治療注重風(fēng)、瘀為患

1.1 注重風(fēng)邪致病 內(nèi)經(jīng)有云“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外感咳嗽多為風(fēng)邪挾熱、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。然外感類咳嗽如前期失治或應(yīng)用收澀類藥物過(guò)早致閉門留寇者，則易致風(fēng)邪留于肺絡(luò)，日久深伏肺絡(luò)之中，此類咳嗽則較為頑固，每遇外感或接觸異常氣味或飲食偏嗜，則易誘發(fā)咳嗽加重，治療時(shí)如使用疏風(fēng)解表類藥物則不能達(dá)其病所，治療當(dāng)遵循《素問(wèn)·至真要大論》中“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，以致和平”及葉天士“久則邪正混處其中，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐”之訓(xùn)，藉“蟲(chóng)蟻血中搜逐以攻通邪結(jié)”為指導(dǎo)，故臨證時(shí)往往加用全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻等以通絡(luò)透邪以疏風(fēng)。

1.2 注重瘀血致病 肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降；肺朝百脈，肺之生理功能正常，則機(jī)體吸清呼濁，貫注心脈，氣血津液散布全身。久咳易致肺氣肺體損傷，肺虛治節(jié)功能失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，瘀血內(nèi)生，肺絡(luò)瘀阻，肺之宣發(fā)肅降之權(quán)失司而咳嗽。瘀血與痰濁共阻于肺絡(luò)，僅重視化痰止咳，瘀血不消，則咳嗽難愈。誠(chéng)如《普濟(jì)方》說(shuō)：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血?！惫侍幏接盟帟r(shí)常輔以桃仁、赤芍、紅花、當(dāng)歸等藥以求肺絡(luò)通暢。正如唐容川在《血證論》所說(shuō)：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而辨證注重風(fēng)、瘀為患為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！?/p>

2 久咳體虛者用藥特點(diǎn)

2.1 久咳用藥平和清緩 小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，肺脾腎三臟常不足，且“肺為嬌臟”，用藥太過(guò)苦寒易致邪氣凝而不散；太過(guò)辛熱則火刑金而動(dòng)血；太潤(rùn)則易化生痰飲；太燥則耗津液；太澀則氣閉而邪結(jié)。依此為意，對(duì)于久咳者且略有虛象的患兒，辨證選藥時(shí)，宋桂華教授常選用清輕之品。如以清肺熱止咳化痰為法時(shí)，常用藥物為桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等藥。桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清泄肺熱；地骨皮甘寒入肺，與桑白皮同用，取瀉白散之意，對(duì)小兒稚陰之體具有標(biāo)本兼顧之功，與肺為嬌臟、不耐寒熱之生理特點(diǎn)亦甚吻合。紫菀、款冬花二藥常同用，二藥皆性溫，但溫而不燥，既可化痰，又可潤(rùn)肺。而對(duì)于久咳傷及肺陰，致陰虛內(nèi)熱者，宋桂華教授則每用南沙參、北沙參、玉竹、麥冬等清補(bǔ)肺胃之品，使肺陰得補(bǔ)而不滋膩。

2.2 治咳不離乎脾胃 《素問(wèn)·咳論》五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，宋桂華教授認(rèn)為胃為五臟六腑之海，胃主受納，脾主運(yùn)化，若脾胃受傷，水津失運(yùn)，停聚于胃則為痰為飲；且肺之經(jīng)脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，故胃獨(dú)自受邪或接受五臟六腑內(nèi)傳聚于胃的邪氣，均可循經(jīng)脈上傳于肺而咳。正如陳修園所說(shuō)：“蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而輸諸藏，只是留積于胃中，隨熱氣兒化為痰，隨寒氣而化為飲，而胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣?！鼻宜喂鹑A教授認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，水濕不能化為精微，反而釀成痰濁，上貯于肺，雍塞氣道，肺失宣肅，引發(fā)咳嗽。故治常以健脾除濕化痰以佐行氣通腑，臨床常用茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等藥以資健脾化痰而杜絕生痰之源，炒萊菔子、厚樸、枳殼等使肺間痰濁從大便而解，使脾旺則痰濕不生[3]。

2.3 滋陰不忘通陽(yáng)化氣，補(bǔ)陰善用陽(yáng)中求陰 小兒為純陽(yáng)之體，感邪易從熱化，且小兒肺臟嫩弱，陰常不足，咳嗽日久不愈，正虛邪戀，化熱傷及肺陰。治療當(dāng)遵循內(nèi)經(jīng)“虛則補(bǔ)之”的原則，滋補(bǔ)肺陰。但宋桂華教授認(rèn)為肺為清虛之臟，雖有喜潤(rùn)惡燥之特性，但如過(guò)用一派滋養(yǎng)肺陰之藥，則恐滋膩太過(guò)妨礙肺主氣之生理機(jī)能，故在處方時(shí)常加用少量麻黃、桂枝，兩藥皆入肺經(jīng)，一則防滋膩太過(guò)，二則兩藥同用通陽(yáng)化氣助肺絡(luò)之通暢。宋桂華教授認(rèn)為陰陽(yáng)本是互根互用，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化，故在滋肺陰基礎(chǔ)上常佐以菟絲子、淫羊藿以求“陰得陽(yáng)生，而泉源不竭?！?/p>

3 病案舉例

孟某，女，5歲，2014-01-13初診。反復(fù)咳嗽2月余?；純?個(gè)月內(nèi)反復(fù)咳嗽，每于晨起、睡前及運(yùn)動(dòng)后咳嗽較多，喉中痰少，期間多以抗生素治療為主，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)咳嗽仍有，納差，大便偏干。查體：舌質(zhì)紅，舌苔白，脈數(shù)。咽略充血，雙肺聽(tīng)診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。其父母均有過(guò)敏性鼻炎史。中醫(yī)診斷：咳嗽，陰虛肺熱證。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。治則：清熱潤(rùn)肺，止咳化痰。方用桑白皮湯加減：桑白皮、地骨皮、炙紫菀、炙冬花、炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子各12 g，紫蘇子、炒僵蠶、蟬蛻、葶藶子、當(dāng)歸各10 g，炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。

2014-01-20二診?；純嚎人詼p輕，夜間已基本不咳，晨起偶咳，訴夜間汗出較多，知久咳傷及肺陰，陰虛內(nèi)熱，蒸津液外出而見(jiàn)夜間汗出多，故以上方去紫蘇子、葶藶子，加用南北沙參、玉竹各15 g，麥冬、五味子各10 g，麻黃、桂枝各6 g，繼服7劑，日1劑，水煎服。

2014-01-27三診。偶有咳嗽，痰少，夜間汗出減少，納食一般，大便正常，以參苓白術(shù)散合沙參麥冬湯佐菟絲子10 g為主善后，培土生金以防咳嗽反復(fù)。

按：本證患兒咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，初診時(shí)雖咳嗽仍較多，但不能一味以厚重之藥物止咳為主，而是以桑白皮、地骨皮甘寒之品清肺潤(rùn)肺，紫菀、款冬花潤(rùn)肺止咳化痰為主，因久咳，且運(yùn)動(dòng)后咳嗽，考慮有風(fēng)邪阻于肺絡(luò)，故加用僵蠶、蟬蛻等疏散肺絡(luò)邪氣之藥以祛除深伏肺絡(luò)之風(fēng)。二診時(shí)因患兒咳嗽減輕，陰虛之象明顯，故加用南北沙參、玉竹、麥冬等清補(bǔ)肺陰之藥，佐以少量麻黃、桂枝通陽(yáng)化氣助肺絡(luò)之通暢。后續(xù)以滋養(yǎng)肺陰、培土生金兼補(bǔ)陽(yáng)助陰，以獲全效。

[1] 任慈芳，張靈恩.小兒慢性咳嗽的診斷思路[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(12):717-719.

[2] 陸權(quán)，王雪峰．兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2010年2月)[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25(6)：439-443.

[3] 宋桂華.以五臟論治小兒哮喘[J].河南中醫(yī)，2007，27(7):25-26.

(收稿日期：2014-03-11)