陸小燕

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430030

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在病理上是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因[1],目前其治療方案以開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療為主。筆者選取本院神經(jīng)外科2011年11月—2013年8月收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院患者，行介入栓塞治療后施行護(hù)理干預(yù)，探討其能否降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科2011年11月—2013年8月收治的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院患者，其中男34例，女26例，年齡32～73歲；入院時(shí)意識(shí)清醒38例，嗜睡14例，淺昏迷8例；所有患者均經(jīng)腦血管造影(DSA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤28例，后交通動(dòng)脈瘤21例，大腦中動(dòng)脈瘤8例，基底動(dòng)脈瘤3例，均擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 醫(yī)務(wù)人員熱情接待患者，向患者及其家屬介紹醫(yī)院的環(huán)境和制度。管床醫(yī)師及護(hù)士，讓患者盡快地熟悉住院環(huán)境，消除患者緊張、恐懼的心理。多巡視，多與患者及其家屬溝通，介紹成功實(shí)施手術(shù)的病例，向其講述手術(shù)的目的及意義和配合治療的注意事項(xiàng)。對(duì)有意識(shí)障礙的患者，術(shù)前做好家屬的思想工作，使他們了解手術(shù)的意義及術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到更好的配合。

1.2.2 安全護(hù)理 患者入院時(shí)應(yīng)立即佩戴識(shí)別治療身份的二維碼手腕帶，向其介紹腕帶的使用意義，指導(dǎo)臥床使用床欄，預(yù)防墜床。

1.2.3 基本護(hù)理 休息護(hù)理：建議患者保持情緒穩(wěn)定，絕對(duì)臥床休息，房間應(yīng)保持安靜，減少探視人員。保持大便通暢，避免激烈咳嗽、打噴嚏等誘因引起的動(dòng)脈瘤再次破裂出血。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便訓(xùn)練，避免排便困難造成患者顱內(nèi)壓增高及情緒改變。向患者介紹術(shù)中配合的方法，如怎樣屏氣、治療時(shí)不能咳嗽等。頭部抬高15°～30°，有利于腦部靜脈回流。為防止壓瘡必須定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，保持患者及床單的整潔[2]。

飲食護(hù)理：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的食物，避免進(jìn)食辛辣刺激、干硬的食物；如患者連續(xù)多日飲食欠佳，更應(yīng)避免食用油膩的食物，以免引起腹瀉等導(dǎo)致脫水或電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，禁煙酒。

1.2.4 病情觀察 觀察患者的生命體征、意識(shí)，有無(wú)頭痛加重、惡心、嘔吐等情況，注意血壓監(jiān)測(cè)，避免血壓大幅度波動(dòng)。對(duì)頭痛較嚴(yán)重者除遵醫(yī)囑行脫水、降低顱內(nèi)壓等措施外，還可行中醫(yī)穴位按摩，如選用太陽(yáng)、印堂、鳳池等穴位[3]。

1.2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 測(cè)量體重、計(jì)算術(shù)中用藥，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如MRI、CTA、DSA等必查項(xiàng)目；完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如術(shù)前備皮、備血、碘過(guò)敏皮試、術(shù)晨禁食水、留置導(dǎo)尿管、左下肢建立靜脈通道并給予尼膜同注射液4 ml/h微泵注入，肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 體位 術(shù)后入住監(jiān)護(hù)病房，麻醉未清醒時(shí)給予去枕平臥位，保持呼吸道通暢，清醒后抬高床頭20°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

1.3.2 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)低流量吸氧，2～3 L/min，有利于減輕腦水腫，對(duì)于血氧飽和度低者給予面罩給氧，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，尤其是血壓的變化，每0.5 h測(cè)1次，保持血壓穩(wěn)定。記錄24 h出入量，觀察是否有癲癇發(fā)作，做好安全護(hù)理。

1.3.3 飲食 術(shù)后患者清醒后6 h，開(kāi)始鼓勵(lì)患者多飲水，以加速造影劑的排出，保護(hù)腎功能，并隨時(shí)觀察尿量、尿的顏色，指導(dǎo)患者多食高纖維的食物，以保持大便通暢，并囑患者飲食要遵從流質(zhì)-半流-普食的過(guò)程。

1.3.4 穿刺部位的觀察和護(hù)理 穿刺局部給予彈性繃帶加壓包扎24 h，1 kg的沙袋壓迫6～8 h，穿刺側(cè)肢體適當(dāng)保溫并制動(dòng)。同時(shí)囑患者勿屈曲肢體，觀察穿刺部位是否有滲血和(或)血腫，并保持穿刺部位的干燥，定時(shí)觀察穿刺部位穿刺點(diǎn)局部是否有瘀血瘀斑，每2 h觀察1次足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢是否伴有紅腫、發(fā)熱，適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。穿刺部位的觀察，如沙袋是否滑脫，有無(wú)血腫形成。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)。如發(fā)現(xiàn)肢冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，考慮有血栓的形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理[4]。

1.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1.4.1 動(dòng)脈瘤再次出血 動(dòng)脈瘤再次破裂是介入栓塞術(shù)短期內(nèi)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如情緒激動(dòng)、用力排便及血壓升高等均可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂；術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管放置彈簧圈位置不當(dāng)也會(huì)引起動(dòng)脈瘤的破裂。因此術(shù)前用鎮(zhèn)痛劑緩解患者緊張情緒，調(diào)整飲食防便秘，控制血壓；術(shù)中操作應(yīng)動(dòng)作輕柔細(xì)致，術(shù)后應(yīng)避免一切引發(fā)血壓驟升的因素，如出現(xiàn)頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙加深，應(yīng)立即通知醫(yī)師，急診CT檢查，如出現(xiàn)腦出血立即做好開(kāi)顱手術(shù)的準(zhǔn)備。

1.4.2 腦血管痙攣 腦血管痙攣也是介入栓塞治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。蛛網(wǎng)膜下腔出血后血細(xì)胞釋放一系列血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，另外，由于穿刺血管的插管及導(dǎo)絲在血管內(nèi)留置的時(shí)間較長(zhǎng)，填充物對(duì)血管的刺激可引起血管的痙攣，主要表現(xiàn)為頭痛與短暫的意識(shí)障礙，可以通過(guò)擴(kuò)容，降低血液黏稠度，升高腦灌注壓，改善微循環(huán)。同時(shí)采用擴(kuò)管藥物，如給予尼膜同60 mg，每4 min口服1次以預(yù)防。

1.4.3 血栓形成 患者表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、肢體麻木無(wú)力、意識(shí)障礙等，其原因可能是導(dǎo)管和微導(dǎo)管之間滴注不暢、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落，或全身抗凝不足。因此術(shù)后要早期嚴(yán)密觀察患者的言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

1.4.4 穿刺部位血腫 由于術(shù)中使用肝素，口服拜阿司匹林、波立維等抗血小板聚集藥物和(或)加壓包扎不夠等，易產(chǎn)生局部血腫。對(duì)于小血腫不需特殊處理，但對(duì)大血腫應(yīng)早期冷敷，后期熱敷，促進(jìn)其逐漸吸收。

1.4.5 腦積水 部分出血患者術(shù)后可能繼發(fā)腦積水，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察患者生命體征、神志變化，必要時(shí)復(fù)查CT，并遵醫(yī)囑加強(qiáng)脫水等；部分急性腦積水患者術(shù)后可行腦室外引流術(shù)，護(hù)理人員應(yīng)觀察每日引流量，避免過(guò)度引流，更換引流裝置時(shí)注意無(wú)菌操作，避免誘發(fā)顱內(nèi)感染。

2 結(jié)果

入組60例患者，全部成功栓塞動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期死亡0例；未出現(xiàn)腦栓塞動(dòng)脈瘤破裂、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥；11例(18.0%)出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀，給予對(duì)癥支持治療后改善；術(shù)后發(fā)生腦水腫3例(5.0%)，肢體活動(dòng)障礙1例(1.7%)，語(yǔ)言障礙1例(1.7%)，經(jīng)過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理及康復(fù)治療后均明顯好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是較常見(jiàn)的顱內(nèi)血管疾病，是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其致殘及致死率較高。近年來(lái)，由于微導(dǎo)管和栓塞材料的可控制性研究，使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞術(shù)在臨床治療中越來(lái)越普及。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全可靠的治療方法，越來(lái)越被人接受[5]，而圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理仍是不可忽視的，本研究通過(guò)對(duì)60例行介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者施行精心護(hù)理干預(yù)，為臨床醫(yī)師提供第一手的患者病情資料，對(duì)及時(shí)積極采取相應(yīng)治療措施尤為重要，結(jié)果表明術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低，從而保證了治療的良好效果，值得引起護(hù)理工作者的高度重視并臨床上應(yīng)用推廣。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：278.

[2] 黃瓊.介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?：下旬刊，2012，(2)：34-35.

[3] 丁美蘭. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11(2)：411-413.

[4] 李曉霞.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療39例圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41(2)：200-202.

[5] 楊姝敏.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前后的觀察及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2013，20(1)：96-97.