汪錫華 沙龍貴

(上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201300)

顱腦損傷后，顱內(nèi)血腫及腦挫傷引起的水腫均會導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高。對于顱腦損傷治療方式的判斷，影像學(xué)檢查和有創(chuàng)ICP監(jiān)測均有較高價值。本研究旨在探討有創(chuàng)ICP監(jiān)測在輕中度顱腦創(chuàng)傷治療方式選擇中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2013年8月在我院急診入院的輕中度顱腦創(chuàng)傷患者共20例，受傷到入院均不超過3 h，其中男性14例，女性6例；年齡35～65歲，中位年齡51歲；車禍傷12例，摔傷或高處墜落傷3例，鈍物擊傷5例?；颊呷朐簳r格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)9～14分。20例中，額葉血腫或挫傷10例(左側(cè)2例，右側(cè)4例，雙側(cè)4例)，顳葉血腫或挫傷5例(左側(cè)2例，右側(cè)1例，雙側(cè)2例)，多發(fā)腦挫傷或血腫(挫傷或血腫分布于左右額葉和顳葉)3例，彌漫性腦腫脹2例(均為左側(cè)腦腫脹明顯，有移位，未及手術(shù)指征，同側(cè)腦室有壓迫)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 成年人，有明確外傷史，外傷后頭顱CT檢查顯示顱內(nèi)明顯腦挫傷或血腫(占位效應(yīng)均在10 mL以上)，但范圍、體積及腦組織受壓移位均未達(dá)到“中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南”中開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐汉蠹纯?3 h以內(nèi))采取有創(chuàng)ICP監(jiān)測，同時進行保守治療。

1.3 有創(chuàng)ICP監(jiān)測 采用美國強生公司ICP監(jiān)測系統(tǒng)，包括ICP EXPRESSTM數(shù)字式ICP監(jiān)護儀和Codman Microsensor TM82-6653腦室導(dǎo)管。手術(shù)均經(jīng)左側(cè)或右側(cè)腦室額角穿刺，置入腦室ICP監(jiān)測導(dǎo)管。

1.4 治療 所有患者按照中國“顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南”進行規(guī)范的救治，包括止血、補液、保持呼吸道通暢、調(diào)整體位、鎮(zhèn)靜、低溫、降低腦代謝、脫水、抗自由基等。保守治療后，患者ICP不可控上升(ICP維持在25 mmHg以上至少3 h)，但患者影像學(xué)表現(xiàn)中腦挫傷或血腫的體積及腦組織受壓移位均未達(dá)到開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；未出現(xiàn)瞳孔、生命體征明顯變化，無呼吸、循環(huán)抑制，但均有GCS評分明顯降低(嚴(yán)重時均低于10分，但均未低于6分)。12例患者家屬同意開顱手術(shù)，其余8例患者的家屬堅持保守治療。手術(shù)方式為開顱去骨瓣減壓并硬腦膜減張縫合或同時行顱內(nèi)血腫、腦挫傷清除術(shù)。手術(shù)均在傷后3 d以內(nèi)進行，ICP高峰一般出現(xiàn)在傷后2～8 d，ICP監(jiān)測持續(xù)時間均不超過10 d。ICP高于20 mmHg時，根據(jù)ICP數(shù)值，調(diào)節(jié)排放腦脊液。體溫基本正常時檢測GCS。比較患者治療后早期恢復(fù)清醒(GCS評分≥13分為清醒)的時間及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 結(jié) 果

20例中，12例患者ICP波動在25～30 mmHg,其中7例選擇手術(shù)，5例保守治療，入院時GCS評分13～15分。8例患者ICP在30 mmHg以上，但最高均未達(dá)到40 mmHg，其中5例選擇手術(shù)，GCS評分9～14分；3例保守治療，其中2例GCS評分9～14分，1例GCS評分8分。

ICP波動在25～30 mmHg的患者中選擇手術(shù)的患者術(shù)后早期蘇醒時間平均為5.5 d(從住院時算起)，保守治療的患者平均為8.7 d。ICP在30 mmHg以上的患者中，選擇手術(shù)的患者術(shù)后早期蘇醒時間平均為6.3 d；保守治療的1例未恢復(fù)清醒，其余患者術(shù)后早期蘇醒時間平均為13.3 d。手術(shù)患者意識的早期恢復(fù)(GCS評分≥13分)優(yōu)于保守治療的患者。治療期間，出現(xiàn)肺部感染11例。20例患者均存活。

3 討 論

以往對于顱腦外傷患者手術(shù)時機的選擇多依靠影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或體征變化(如瞳孔、意識、病理征等)，但均有局限性。對于顱腦損傷患者，行ICP監(jiān)測的同時行腦室外引流術(shù)是一種簡便、安全、可行的手段。ICP監(jiān)測能持續(xù)精確地監(jiān)測ICP的變化，從而有助于手術(shù)決策(包括手術(shù)時機和手術(shù)方式)的選擇[1]。

顱腦損傷后，ICP顯著增高，而且難以用臨床神經(jīng)功能檢查來檢測。ICP的變化早于臨床表現(xiàn)變化數(shù)小時[2]，且對病情的反映較為精確?！爸袊B腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識”[3]將頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常(顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫、腦積水、基底池受壓等)的急性重型顱腦創(chuàng)傷(GCS評分3～8分)作為ICP監(jiān)測的強力推薦指征；將CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常(顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦積水等)的急性輕中型顱腦創(chuàng)傷(GCS評分9～15分)作為ICP監(jiān)測的推薦指征，其原因在于，有部分原發(fā)損傷相對較輕的顱腦損傷患者，由于出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷病情進展迅速，如監(jiān)測不到位，治療不力，仍可導(dǎo)致死亡[4]。Balestreri等[5]認(rèn)為，影響預(yù)后的ICP臨界值是25 mmHg，當(dāng)采用綜合保守治療后ICP仍高于25 mmHg時，即需行去骨瓣減壓術(shù)，以改善預(yù)后。

本研究中的患者均為輕中度顱腦損傷，入院時GCS評分9～14分，但大多很快下降，并且頭顱CT提示腦挫傷及血腫均較明顯(占位效應(yīng)均在10 mL以上)；腦室置管后，放出部分腦脊液，ICP明顯降低，患者意識明顯改善(GCS評分升高)，但早期由于排放腦脊液造成的內(nèi)減壓可加重出血及水腫，并加重結(jié)構(gòu)移位，雖然ICP在正常范圍，但影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)手術(shù)指征，易對手術(shù)時機的判斷造成障礙。

本研究中，ICP為25 mmHg以上的患者手術(shù)后早期蘇醒時間早于未手術(shù)患者，這表明有創(chuàng)腦室ICP較影像學(xué)監(jiān)測對于顱腦損傷患者早期是否手術(shù)有較好的指導(dǎo)意義。本研究中，手術(shù)患者和非手術(shù)患者的預(yù)后無明顯差異。對于手術(shù)患者和非手術(shù)患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)(記憶、智力等)情況比較，由于缺乏術(shù)前證據(jù)，無法判斷。

綜上所述，有創(chuàng)ICP監(jiān)測能即時反映ICP變化，對于輕中度顱腦損傷患者治療方式的選擇(手術(shù)與否)有一定的指導(dǎo)意義。手術(shù)治療有助于患者早期蘇醒(GCS≥13分)，但對患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)獲益有限。此外，由于ICP的局限性，如出現(xiàn)數(shù)值漂移或存在壓力梯度，ICP就不能準(zhǔn)確反映患者的實際情況。所以，是否可以依據(jù)有創(chuàng)ICP的持續(xù)監(jiān)測來對決定輕中度顱腦創(chuàng)傷治療方式還需進一步探索。

[1]高亮.重型創(chuàng)傷性顱腦損傷:加強神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護治療原則的結(jié)合[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):676-679.

[2]Cecil S,Chen PM,Callaway SE,et al.Traumatic brain injury:advanced multimodal neuromonitoring from theory to clinical practice[J].Crit Care Nurse,201l,31(2):25-37.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會,中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073-1074.

[4]陸崢,李京生.44例首診為輕、中型顱腦損傷患者的死亡原因分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(9):802-804.

[5]Balestreri M,Czosnyka M,Hutchinson P,et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury[J].Neurocrit Care,2006,4(1):8-13.